Naar de sessie 'Lead management and radiation protection' gehouden op de 12de Belgian Heart Rhythm Meeting te Brussel op 5 oktober 2018 in het kader van de permanente vorming radioprotectie. Sprekers op deze sessie waren dr. Frederic Van Heuverswyn (UZ Gent) en dr. Jean-Benoît le Polain de Waroux (UCL, Brussel).

Leadextracties: procedurele aspecten

Percutane leadextractie is een techniek waarbij men via de endovasculaire toegangsweg de pacemaker- of defibrillatordraden (Eng: leads) extraheert. Een alternatieve strategie is om oude of niet-functionele leads af te kapselen met een siliconen dopje. In dat geval blijven deze leads aanwezig in het hart en de bloedbaan (Eng: lead abandoning). Wat betreft beeldvormingstechniek is men tijdens dergelijke procedures grotendeels afhankelijk van fluoroscopie en in mindere mate van echocardiografie. Het extraheren van leads wordt bij voorkeur uitgevoerd in centra met voldoende ervaring in percutane leadextracties die ook beschikken over een cardiochirurgische eenheid om zeldzame ernstige complicaties te kunnen opvangen.

Indicaties voor leadextracties

Het extraheren van leads wordt aanbevolen in volgende situaties: systemische infecties, endocarditis of levensbedreigende ritmeaandoeningen veroorzaakt door defecte pacing- of inwendige defibrillator draden.¹ In dit geval is er een klasse I-indicatie ('Het is aanbevolen.') om de leads te extraheren. Uit de Europese Electra Registry leren we dat infectie in 53 % van de extractieprocedures de indicatie vormt.² In het geval van nietfunctionele pacing- of defibrillatordraden heeft de arts de keuze tussen het extraheren of buiten gebruik stellen van de lead (klasse IIa-aanbeveling).

Gebruik van fluoroscopie bij leadextractieprocedures

Bij percutane leadextracties maken we gebruik van fluoroscopie en de stralingsbelasting varieert sterk tussen verschillende procedures. In figuur 1 worden de scopietijd en stralingsdosis van meer dan 200 percutane leadextracties uitgevoerd in het UZ Gent tussen 2008 en 2018 weergegeven. Deze grafiek toont sterk uiteenlopende waarden, zowel wat betreft scopietijd als stralingsdosis. Ongeveer twee derde van de extractieprocedures kan uitgevoerd worden met een scopietijd vergelijkbaar met andere interventionele percutane procedures (zoals het implanteren van een cardialeresynchronisatietoestel). In ongeveer een derde van de leadextracties ziet men een hogere stralingsbelasting (zowel in scopietijd als stralingsdosis). De grote variatie in stralingsbelasting is uiteraard een rechtstreekse weerspiegeling van de variatie in complexiteit van extractieprocedures.

Complexiteit van de extractieprocedures

Meerdere factoren bepalen de complexiteit, en dus ook de stralingsbelasting, van de extractieprocedure. Hoe meer leads geëxtraheerd moeten worden, des te groter wordt de stralingsbelasting. We illustreren dit in figuur 2 waarbij men ziet dat in het geval van pacemakerleadextracties de radiatiedosis toeneemt in functie van het aantal te extraheren leads. Uiteraard speelt hierbij ook de leeftijd van de lead een rol: naarmate de leads langer geïmplanteerd zijn, worden deze ook moeilijker om te extraheren. Een aantal andere factoren, gerelateerd aan de eigenschappen van de lead, spelen eveneens een rol: defibrillatorshockleads extraheren moeilijker dan pacingleads, actieve leads zijn gemakkelijker te extraheren dan passieve leads, single coil ICD-leads zijn makkelijker dan dual coil-leads. Belangrijk voor de implanterende cardioloog is dat beschadigde, afgebroken of afgeknipte leads een complexere extractieprocedure vergen en dus ook meer fluoroscopie vereisen. Het wordt dan ook formeel ontraden om leads af te knippen! Als geen succesvolle extractie uitgevoerd wordt of als men geen extractie wenst te doen, dan laat men beter de leads ter plaatse en kapselt ze men af ter hoogte van de pacemakerloge. Zo blijven de draden altijd toegankelijk als een extractieprocedure alsnog nodig zou zijn. Naast het design en de eigenschappen van de leads zelf dragen heel wat andere factoren bij aan de complexiteit van de procedure en dus de stralingsbelasting: aanwezigheid van veneuze occlusies, nood tot een femorale of jugulaire benadering …

Niet-functionele leads: extraheren of ter plaatse laten?

Zoals reeds aangegeven heeft de operator de keuze om, als een niet-functionele lead vervangen moet worden, deze oude lead te extraheren of ter plaatse te laten en af te kapselen. De vraag dringt zich op of een van de twee strategieën te verkiezen is boven de andere. Pokorney et al. vergeleken vorig jaar het extraheren versus inkapselen van niet-functionele leads bij patiënten opgenomen in het Medicare-register.³ Uit hun analyse viel eerst en vooral op dat patiënten die een leadextractie ondergingen jonger waren, minder comorbiditeit hadden en dat de leads minder lang ter plaatse zaten vergeleken met de groep waar gekozen werd voor afkapselen van de niet-functionele leads. Ondanks dat deze groepen qua profiel onderling sterk verschilden, werd er geen verschil in mortaliteit na vijf jaar waargenomen tussen beide groepen. Het enige verschil in uitkomst liet zich opteken in het aantal infecties over een periode van vijf jaar: patiënten met leadextractie hadden significant minder infecties dan patiënten met afgekapselde leads.

Vanuit radioprotectiestandpunt zou men kunnen redeneren dat het afkapselen van disfunctionele leads te verkiezen is omdat het minder stralingsbelasting geeft. Hussein et al. toonden echter aan dat latere extracties wegens infecties veel complexer zijn als afgekapselde leads aanwezig zijn.⁴ Bovendien konden zij aantonen dat de stralingsbelasting verdubbelt en dat er veel meer complicaties zijn bij deze patiënten.

Dus daar waar men initieel koos voor een procedure met beperkte stralingsbelasting (het afkapselen van leads) kan men uiteindelijk toch nog eindigen met een hogere stralingsbelasting als de patiënt later alsnog een extractie moet ondergaan. Het lijkt dan ook dat de bezorgdheid omtrent stralingsbelasting geen rol mag spelen in de initiële keuze om een lead al dan niet te extraheren. Veeleer moet men het langetermijnvoordeel (minder herinfecties) afwegen tegen het proceduregerelateerde risico, waarbij er een voorkeur lijkt te bestaan om vooral bij jongere patiënten eerder te kiezen voor leadextractie. Uiteraard moet ook rekening gehouden worden met een aantal comorbiteiten die het operatief risco verhogen.

Referenties

1. Kusumoto, F.M., Schoenfeld, M.H., Wilkoff, B.L. et al. 2017 HRS expert consensus statement on cardiovascular implantable electronic device lead management and extraction. Heart Rhythm, 2017, 14, e503-e551.
2. Bongiorni, M.G., Kennergren, C., Butter, C. et al. The European Lead Extraction ConTRolled (ELECTRa) study: a European Heart Rhythm Association (EHRA) Registry of Transvenous Lead Extraction Outcomes. Eur Heart J, 2017, 38, 2995-3005.
3. Pokorney, S.D., Mi, X., Lewis, R.K. et al. Outcomes Associated With Extraction Versus Capping and Abandoning Pacing and Defibrillator Leads. Circulation, 2017, 136, 1387-1395.
4. Hussein, A.A., Tarakji, K.G., Martin, D.O. et al. Cardiac Implantable Electronic Device Infections: Added Complexity and Suboptimal Outcomes With Previously Abandoned Leads. JACC Clin Electrophysiol, 2017, 3, 1-9.