Tijdens het Europees Congres Cardiologie 2018 te München vond op 26 augustus het satellietsymposium 'Advances in anticoagulation to improve patient care in atrial fibrillation' plaats onder het voorzitterschap van prof. dr. Hein Heidbüchel (UZ Antwerpen).

Prof. dr. Heidbüchel schetste in zijn inleiding de evolutie van de zorg van de patient met voorkamerfibrillatie (VKF) bij de preventie van een cerebrovasculair accident (CVA) en toonde een overzicht van de klinische trials en hun vertaling in de huidige Belgische (EHRA), Europese en Amerikaanse richtlijnen (figuur 1).

De tweede voordracht had als titel 'Anticoagulation in AF: What the trials tell us and gaps in current knowledge' en werd gegeven door prof. dr. Renato Lopes (USA).

Wat reeds lang bekend is: warfarine is beter dan placebo voor preventie van CVA bij voorkamerfibrillatie (Ann Internal Med, 2007). De nieuwere orale anticoagulantia (NOACs) zijn beter dan warfarine met minder intracraniële en majeure bloeding zoals blijkt uit 4 grote studies (RE-LY, ROCKET AF, ARISTOTLE en ENGAGE AF-TIMI 48) maar desondanks is de overgang naar hun gebruik in de dagelijkse praktijk traag zoals mag blijken uit de recente gegevens van de GARFIELD-AF registry (2015).

Hoe kunnen we hun gebruik voor een brede populatie van patiënten met VKF verbeteren? Prof. Lopes besprak 5 domeinen waarop de huidige data nog onvoldoende antwoord bieden: patiënten met VKF en nierinsufficiëntie, subklinische VKF (device-detected AF), patiënten die een ablatie ondergaan), VKF en acute cardioversie en ten slotte de patiënt met VKF en een acuut coronair syndroom (ACS).

• VKF en nierinsufficiëntie: Geen enkele NOAC-studie includeerde patiënten met een CrCL < 25 ml/min. Actueel zijn er wel 3 grote studies lopende bij patiënten met een terminale nierinsufficiëntie in hemodialyse: AXADIA, RENAL- AF en STOP HARM waarbij in deze laatste studie ook een arm met orale anticoagulatie was (VKA, apixaban en rivaroxaban) versus het afsluiten van het linker hartoortje (LAAO).
• Subklinische VKF: Dit is nog steeds een groot probleem, vooral de detectie ervan. Dat het risico toeneemt in functie van de duur van deze ritmestoornis is bekend. Actueel zijn er 2 studies die de voordelen van NOACs onderzoeken bij patiënten met subklinische (device-detected) aritmie: ATERSiA en NOAH-AFNET.
• VKF en ablatie (zie bespreking van dr. Di Biase's voordracht verder in dit artikel).
• New-onset VKF en acute cardioversie. De spreker verwees hiervoor naar het schema van de cardioversion workflow zoals gepubliceerd in EHRA Practical NOAC guide 2018.
• Patiënten met VKF en acuut coronair syndroom zijn overlappende populaties/ indicaties voor antitrombotische behandeling. De huidige en toekomstige kennis van recente gerandomiseerde en gecontroleerde studies (RCTs) van NOACs bij patiënten met VKF en ACS toonde hij in een zeer overzichtelijke dia (figuur 2). De mogelijke toekomst omschreef hij als volgt: drievoudige behandeling is niet nodig, bitherapie volstaat: 1 antiplaatjesagens + NOAC (en vermoedelijk geen acetylsalicylzuur meer). De duur van de drievoudige/ tweevoudige behandeling is wel een sleutelfactor. Twee nog lopende studies zullen zeker bijdragen tot een beter patiëntenbeleid: ENTRUST AF-PCI en AUGUSTUS waarbij deze laatste studie met apixaban, naast de grootste studiepopulatie, ook het mogelijke voordeel van acetylsalicylzuur naast anticoagulatie en antiplaatjesbehandeling zal evalueren.

De volgende spreker was dr. Luigi Di Biase (USA) die een voordracht hield met als titel 'Recent advances in the managment of NOAC's during interventional procedures'. Hij besprak de complexe problematiek van optimale anticoagulatie en de juiste timing bij katheterablatie voor VKF en toonde het enorme belang van periprocedurele anticoagulatie. Nadien volgende een vergelijking tussen onderbreken of niet onderbreken van warfarine bij ablatie, gevolgd door een bespreking van de actuele kennis van het niet-onderbreken van de NOAC bij ablatieprocedures en dit aan de hand van de huidige en gepubliceerde grote RCT 's waarbij vergelijking tussen ononderbroken warfarin met rivaroxaban (VENTURI-AF), dabigatran (RE-CIRCUIT) en apixaban (Japanese RCT en AXAFA). Het besluit was dat voor de patiënt ononderbroken NOAC een valabel alternatief is voor warfarine met een lager risico op trombo-embolie en op bloeding.

De voorlaatste voordracht met als onderwerp 'Beyond trials: Learning from clinical pratice' werd gegeven door prof. dr. Gregory Lip (Birmingham, VK). Met de gegevens van EORP-AF long-term registry illustreerde hij variabele behandelingspatronen in het gebruik van orale anticoagulatie in functie van de CHA₂DS₂-Vasc-score alsook de regionale verschillen binnen Europa wat betreft NOAC- versus AVK-gebruik waarbij vooral minder complexe patiënten werden behandeld met een NOAC. Ook de demografie van de patiënten speelt een rol in welke NOAC gebruikt wordt, waarbij hij zich baseerde op de resultaten van de Franse en Duitse klinische studie, CARBOS-E.

Tenslotte kunnen observationele studies bijdragen aan de outcomegegevens zoals veiligheid en effectiviness.

Hij toonde hiervoor de gegevens van de op het congres voorgestelde ARISTOPHANES- studie (apixaban versus warfarin) alsook opnieuw deze van CARBOS- E-studie. Prof. dr. Heidbüchel gaf ten slotte in de laatste voordracht meer duidelijkheid over 'The evolving role of NOACs in AF patient care'. Een overzichtsdia toonde de geïntegreerde aanpak in de behandeling van de VKF met de centrale rol van de patiëntcentrale zorg (tabel 1).

Hij besprak vanuit 2 invalshoeken:

• De uitdaging om de wetenschappelijke kennis te implementeren in de geïndividualiseerde patiëntenzorg. Geïntegreerde zorg blijkt kosteneffectief zoals aangetoond in de Maastricht-experience. Hij besprak verder in het kort de IMPACTAF- studie en het STEEER-project.
• De uitdaging om patiënteneducatie te implementeren. Hoe kunnen we de patiënt zelf meer betrekken in de zorg van zijn VKF? Wat weet de patiënt zelf van zijn ziekte en haar behandeling? Twee vragen die reeds een antwoord vinden in de Jesse AF Knowledge Questionnaire (JAKQ). Een Belgische RCT is nog lopend: EduCare-AF.

Het symposium werd beëindigd met een korte vraag-en-antwoordsessie.

De lezer met interesses in dit symposium kan kan meer informatie vinden op de website van de ESC (www.escardio.org/365).