1. Bleeding and cancer risk in patients with vascular disease COMPASS steering committee and investigators

Deze studie werd voorgesteld door J.W. Eikelboom (Hamilton, Canada)

Methode

De COMPASS-trial randomiseerde 27 395 patiënten met stabiel coronair of perifeer vaatlijden in drie groepen: (1) rivaroxaban 1 x 2,5 mg plus acetylsalicylzuur, (2) rivaroxaban 2 x 5 mg of (3) acetylsalicylzuur 100 mg. Bloeding werd gedefiniëerd volgens de gemodifieerde ISTH-criteria. De diagnose van kanker (nieuw, of recidieve kanker bij een patiënt bij wie de vorige kanker behandeld leek) werd genoteerd bij elk opvolgingsbezoek.

Analyse

Onderzocht werden:

• de verhouding van nieuwe kankerdiagnose voor en na bloeding;
• de associatie tussen bloeding en een nieuwe kankerdiagnose;
• de verhouding tussen kankerdiagnose en de gerandomiseerde behandeling.

Conclusie

Onder de COMPASS-patiënten met vaatlijden onder antitrombotische therapie:

• Meer dan 1 op de 5 nieuwe diagnoses van kanker werd voorafgegaan door een bloeding.
• Gastro-intestinale (GI) en genitourethrale (GU) bloedingen zijn krachtige voorspellers van een nieuwe GI- of GU-kankerdiagnose. Meer dan 75 % van deze kankers werd gediagnosticeerd binnen de zes maanden van de bloeding.
• De vroegtijdige toename van GI-bloeding bij patiënten behandeld met rivaroxaban werd geassocieerd met een vroegtijdige diagnose van GI-kanker.

Implicatie

• Het voorkomen van een GI- of GU-bloeding in patiënten onder antitrombotische medicatie moet gevolgd worden door een grondige zoektocht naar kanker in hetzelfde orgaansysteem.
• Verlengde opvolging van de COMPASS- studie moet de onderzoekers van deze studie helpen om te bepalen of een vroegtijdige diagnose van GI-kanker bij patiënten met een GI-bloeding ook leidt tot een verbeterde overleving.

Discussie

Lars Valentin (Uppsala, Zweden) als commentator besloot dat ongeacht of het gaat om een GI- of een GU-bloeding, er moet zo vlug mogelijk gezocht worden naar de onderliggende oorzaak, los van de antitrombotische therapie.

2/ CABANA Trial - Recurrence of Atrial Arrhythmias in the Catheter Ablation Versus Antiarrhythmic Drug Therapy for Atrial Fibrillation

Jeanne Poole (Seattle, US) stelde deze studie voor.

Background

CABANA randomiseerde 2 204 symptomatische patiënten met paroxismale of persisterende atriumfibrillatie in een 1:1-verhouding voor ofwel percutane linker atriale katheterablatie ofwel medicatie.

• De patiënten waren ≥ 65 jaar of ≤ 65 met 1 risicofactor voor TIA of CVA.
• Er was indicatie voor ablatie en onder ≥ 2 ritme- of rate-controleproducten.

Primair eindpunt:

Samengesteld met dood, invaliderend CVA, ernstige bloeding of hartstilstand. Na een mediane opvolging van 48,5 maanden was er een niet-significante 14%-vermindering indien RF-ablatie, indien onderzocht als intention-to-treat (HR 0,88; 95% CI 0,65-1,15; p = 0,30).

Secundair eindpunt:

Mortaliteit t.g.v. alle oorzaken. Een niet-significante 15%-reductie indien RF-ablatie (HR 0,85; 95% CI 0,60-1,21; p = 0,377).

Analyses als 'treatment received' en 'per protocol' toonden een significante voordeel voor ablatie voor zowel primair als secundair eindpunt.

Methode

CABANA-studieritmeregistratiesysteem

ECG-monitoring gebruikte een 2-kanaals CABANA-studieregistratiesysteem met onderling verwisselbare kabels om te includeren:

• symptoomgeactiveerde eventrecording gedurende de studie;
• een 24-uursholter met autocapture elke maand gedurende 1 jaar, en vervolgens om de 6 maanden nadien (maanden 3, 9, 15, 21 ...);
• een 96-uursholter alle zes maanden, afwisselend met de 24-uursholter (maanden 6, 12, 18, 24 ...).

Conclusie

• Katheterablatie werd geassocieerd met een significante risicovermindering (-50 %) betreffende atriale ritmestoornissen.
• De hoeveelheid door holtertest bepaalde voorkamerfibrillatie was lager in patiënten die een katheterablatie ondergingen versus diegenen die medicatie namen, en dit gedurende vijf jaar follow-up.
• Voorkamerfibrillatie was dominant de eerste ritmestoornis na een 90 dagen 'blanking period'.
• Er werd geen verschil gezien in recidieve voorkamerflutter of atriale tachycardie.

Discussie

C. Leclercq (Rennes, Frankrijk) besloot dat:

• belangrijke vermindering van atriale ritmestoornissen wordt gedreven door de vermindering in recidieve voorkamerfibrillatie bij de patiëntengroep die RF-ablatie onderging;
• er geen verschil voor voorkamerflutter of voorkamertachycardie was;
• er een vermindering in de hoeveelheid voorkamerfibrillatie was, zowel bij patiënten met paroxismale VKF als persisterende VKF;
• de impact van de vermindering in atriale ritmestoornissen op het klinisch verloop onduidelijk is (primair en secundair eindpunt, mortaliteit, levenskwaliteit, symptomen ...);
• de gegevens suggereren dat er noodzaak bestaat voor blijvende anticoagulatie bij patiënten met voorkamerfibrillatie ondanks de vermindering van het aantal recidieven.

3/ ASCOT Legacy trial: Longterm impact of the Blood Pressure and Lipid lowering treatment in hypertensive patients.

De resultaten van deze studie werden gebracht door Ajay K. Gupta (William Harvey Research Institute, Queen Mary University of London, and St Bartholomew's and Royal London Hospital, Barts NHS Trust.

In de oorspronkelijke ASCOT-studie werden 19 342 patiënten vergeleken bij wie de bloeddruk werd behandeld ofwel met amlodipine/perindopril ofwel met atenolol/thiazide (De Ascot Blood Pressure Lowering Arm (BPLA), gestopt na 5,5 jaar). Uit deze groep werden 10 305 patiënten gerandomiseerd naar een behandeling met atorvastatine 10 mg of placebo (de Ascot Lipid Lowering Arm (LLA), gestopt na 3,3 jaar).

De ASCOT Legacy cohort

• Een cohorte van 8 580 hypertensieve patiënten die gerandomiseerd waren in de ASCOT-studie van de UK.
• De mortaliteitsgegevens na de studie werden elke 2-3 maanden verzameld door het Office for National Statistics, en het General Register Office for Scotland.
• Alle rapporten van overlijden werden onafhankelijk beoordeeld en de doodsoorzaak werd geregistreerd volgens geprespecificeerde criteria consistent met de definities in de studie.
• Voor de huidige analyse werd gerapporteerd over mortaliteit t.g.v. alle oorzaken en overlijdens t.g.v. cardiovasculaire oorzaken. De cardiovasculaire overlijdens werden onderverdeeld in coronair hartlijden of CVA.

Samenvatting van de resultaten

In de bloeddrukverlagende arm en de lipidenverlagende arm.

• Deze studie is de eerste studie die rapporteert dat zowel de bloeddrukverlagende als de lipidenverlagende arm leiden tot mortaliteitsreductie.
• Toewijzing aan de amlodipinebehandeling (versus atenolol) was geassocieerd met een 29%-reductie in overlijden t.g.v. CVA en een lager aantal cardiovasculaire overlijdens over een periode van 16 jaar.
• Er was een significante 15%-vermindering in cardiovasculair overlijden bij de patiënten onder atorvastatine (vs. placebo), zelfs na 13 jaar follow-up.
• Verder bevestigen de bevindingen van de hoogrisicobasisgroep (de non-Lipid Lowering Arm) de gunstige langetermijneffecten van de bloeddrukverlagende behandeling.

Discussie

Diederick E. Grobbee (University Medical Center Utrecht, Nederland) besloot met volgende klinische implicaties:

• Vroegtijdige agressieve LDL-cholesterol verlagende behandeling,
• Behandelen van atherosclerose moet het volgende doel zijn van cardiovasculaire preventie.
• Artsen moeten patiënten overtuigen van de voordelen van de behandeling op lange termijn.

Referentie

Eigen nota's van de presentaties. ESC 365 Clinical Trial Update 2018 via www.escardio.org