Het inspanningselektrocardiogram (ecg) is in België de meest gebruikte diagnostische test voor het opsporen van myocardischemie bij patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris. In elke cardiologische praktijkruimte staat een ergometerfiets en gezien de onmiddellijke beschikbaarheid wordt hiervan (te?) vaak gebruikt gemaakt.

De diagnostische waarde van het inspannings-ecg is in vergelijking met andere onderzoeksmethoden erg zwak zodat een haast standaardgebruik in de diagnostiek van obstructief coronairlijden bij patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris sterk ter discussie gesteld moet worden. Bij patiënten die op basis van leeftijd, geslacht en anamnese van de klachten een pretestwaarschijnlijkheid hebben van 30 tot 50 %, is de posttestwaarschijnlijkheid op obstructief coronairlijden ingeval van een negatieve inspanningstest 20 tot 40 % (figuur 1). Wanneer in deze categorie van patiënten er geen bijkomende onderzoeken met een hogere sensitiviteit worden toegepast is er een grote kans dat de diagnose van obstructief coronairlijden wordt gemist. Dit wordt nog erger in de categorie van patiënten met een pretestwaarschijnlijkheid van 50 tot 85 %: de posttestwaarschijnlijkheid op obstructief coronairlijden van een negatief inspannings-ecg bedraagt 40 tot 77 %. Zeer terecht wordt daarom in de richtlijnen gesteld obstructief coronairlijden niet uit te sluiten alleen op basis van een negatief inspannings-ecg.

Coronaire CT-angiografie (CCTA) wordt in toenemende mate gebruikt in de diagnose van obstructief coronairlijden aangezien dit onderzoek nauwkeurige anatomische informatie geeft over de ernst en de uitgebreidheid van de coronaire atherosclerose en dit met een hoge sensitiviteit en specificiteit. In vergelijking met diagnostiek door myocardperfusiescintigrafie of stressechocardiografie, functionele diagnostische testen die eveneens met hoge sensitiviteit en specificiteit induceerbare myocardischemie kunnen opsporen, leverde een strategie gebaseerd op het gebruik van CCTA als diagnostische eerstelijnstest geen prognostisch voordeel op in de PROMISE-studie¹. Bovendien bleek het gebruik van CCTA frequenter aan te zetten tot het verrichten van een invasieve coronaire angiografie vaak gevolgd door een revascularisatie-ingreep. In de SCOT-HEART-studie waarbij voor het opsporen van myocardischemie enkel het klassieke inspannings-ecg werd gebruikt, leidde het gebruik van CCTA tot een nauwkeurigere diagnostiek en een betere behandeling². Gelet op het uitblijven van een betere klinische uitkomst en het risico op een verhoogd gebruik van de invasieve coronaire angiografie en revascularisatie-ingrepen bij een strategie waarbij CCTA eerst wordt gebruikt, hebben we in het verleden³ gepleit om patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris die een intermediair risico vertonen op coronairlijden in eerste instantie te onderzoeken door middel van functionele testen met een zekere voorkeur voor de stressechocardiografie aangezien dit onderzoek binnen het bereik ligt van elke cardioloog en zonder blootstelling aan ioniserende straling gepaard gaat. Op het recente ESC-congres te München werden de klinische uitkomsten na vijf jaar van de patiënten die geïncludeerd werden in de SCOT-HEART-studie gepresenteerd⁴. Het gebruik van CCTA naast de klassieke diagnostiek door middel van het inspannings-ecg resulteerde na een opvolging gedurende 5 jaar in een significante daling (figuur 2) van het gecombineerd klinisch eindpunt (cardiaal overlijden of niet-fataal myocardinfarct) zonder een toename van het gebruik van coronaire angiografie of van nieuwe revascularisatie-ingrepen. Een betere diagnostiek van de ernst en de uitgebreidheid van het coronairlijden, het vroegtijdig en meer frequent uitvoeren van revascularisatie-ingrepen, maar vooral het frequenter instellen van effectieve cardiovasculaire preventiemaatregelen (een significant hoger aantal patiënten werd met een statine behandeld) hebben bijgedragen tot de betere klinische uitkomst na vijf jaar in de patiënten die met een CCTA onderzocht werden. Ongeveer de helft van de patiënten in de CCTA-subgroep die een nieuw niet-fataal myocardinfarct doormaakten, had niet-obstructief coronairlijden. Wellicht vormt het waarnemen door CCTA van coronaire atherosclerose - zelfs niet-obstructief - een belangrijke trigger, zowel voor de cardioloog als voor de patiënt, voor het instellen en voortzetten van een adequate preventieve therapie.

De gunstige langetermijnresultaten van de SCOT-HEART-studie nopen tot een herziening van de diagnostische strategie bij patiënten met klachten verdacht voor angina pectoris. Alleszins bevestigen deze resultaten dat een diagnostische strategie alleen gebaseerd op het inspannings-ecg volkomen obsoleet is. Aangezien de diagnostische waarde van het inspannings-ecg zoals hierboven besproken problematisch is, wordt deze test best niet meer voor de diagnostiek van coronairlijden gebruikt, wat al eerder door de Britse NICE-richtlijnen werd gesteld⁵ maar enkel nog voor prognostische doeleinden. Nieuwe ESC-richtlijnen voor de aanpak van chronisch coronairlijden zijn in de maak. Gebaseerd op de recente bevindingen van de SCOT-HEART-studie verwacht ik dat CCTA als diagnostische eerstelijnstest zal aangeraden worden in patiënten met laag tot intermediair risico op coronairlijden (pretestwaarschijnlijkheid 15 à 50 %). In geval van twijfel over de functionele ernst van de coronaire letsels waargenomen door CCTA moet in tweede instantie een functioneel beeldvormend onderzoek (stressechocardiografie of perfusiescintigrafie door SPECT of PET indien te slechte beeldkwaliteit bij echocardiografie) gebeuren om de ernst en de uitgebreidheid van de induceerbare myocardischemie vast te stellen (figuur 3). Bij patiënten met intermediair tot hoog risico op coronairlijden (pretestwaarschijnlijkheid 50 à 85 %) blijft een diagnostische aanpak met functionele testen vermoedelijk de voorkeur houden. Indien bij deze testen een uitgebreide induceerbare myocardischemie wordt aangetoond is een coronaire angiografie die nu via de arteria radialis op haast ambulante basis kan worden uitgevoerd, de logische volgende stap. Bij patiënten met functionele testen die twijfelachtig zijn voor induceerbare myocardischemie is evaluatie van de coronaire anatomie door middel van CCTA als tweede stap aangewezen aangezien CCTA de meest performante test is in het uitsluiten van significant coronairlijden (zeer hoge negatieve predictieve waarde).

Vooraleer we een groot aantal van onze fietsergometers naar de schroothoop verwijzen moet ervoor gezorgd worden dat er voldoende alternatieven bestaan. Iedereen door de huisarts voor een CCTA laten verwijzen is logistiek niet mogelijk en is ook een miskenning van het prognostisch belang van het aantonen van de uitgebreidheid en ernst van de induceerbare ischemie, wat alleen maar kan gebeuren door de functionele beeldvormende technieken. Essentieel is het dat het uitvoeren en interpreteren van een stressechocardiogram - hetzij farmacologisch gestimuleerd, hetzij door inspanning - tot de basisvaardigheden behoort van een algemeen cardioloog. In afwachting dat in elk ziekenhuis een uitgebreid programma van stressechocardiografie loopt en een dedicated cardiaal CT-toestel beschikbaar is, wordt het klassieke inspannings-ecg met de nodige omzichtigheid gebruikt (enkel maar in patiënten met een lage pretestwaarschijnlijkheid [15 à 30 %]). Het inspannings-ecg is nog niet volledig dood maar het einde van zijn status als standaarddiagnosemiddel voor de diagnostiek van coronair ischemisch hartlijden is in zicht.

Referenties

1. Douglas, P.S., Hoffmann, U., Patel, M.R., et al. Outcomes of Anatomical versus Functional Testing for Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2015, 372 (14), 1291-1300.
2. The SCOT-HEART investigators. CT coronary angiography in patients with suspected angina due to coronary heart disease (SCOTHEART): an open-label, parallel-group, multicentre trial. Lancet, 2015, 385, 2383-2391.
3. Vrints, C.J., Senior, R., Crea, F., et al. Assessing suspected angina: requiem for coronary computed tomography angiography or exercise electrocardiogram? Eur Heart J, 2017, 38 (23), 1792-1800.
4. The SCOT-HEART investigators. The SCOTHEART investigators. Coronary CT Angiography and 5-Year Risk of Myocardial Infarction. N Engl J Med, 2018, 379 (10), 924-933.
5. NICE. 2010. Available from: https://www.nice.org.uk/guidance/cg95/ chapter/Recommendations