Bij de behandeling van voorkamerfibrillatie (VKF) speelt katheterablatie een belangrijke rol binnen de beschikbare therapeutische strategieën voor symptoomcontrole als herstel van sinusritme (rhythm control) nagestreefd wordt. Parallel hiermee is het belang van strokepreventie bij VKF goed beschreven in de huidige richtlijnen en zijn risicostratificatieschema's beschikbaar om patiënten adequaat te informeren omtrent de wenselijkheid van het al dan niet gebruik van orale anticoagulantia. Paradoxaal genoeg bestaat er gedurende de periprocedurele periode van katheterablatie een venster van verhoogd risico op ischemische stroke ten gevolge van meerdere factoren, waarbij het tijdelijk onderbreken van anticoagulatie om de procedure uit te voeren minstens een rol lijkt te spelen. Er is groeiende evidentie dat deze procedures het best worden uitgevoerd zonder anticoagulatie te onderbreken en dit wordt ook zo weergegeven in recente richtlijnen.¹ Deze richtlijnen baseren zich grotendeels op observationele en later ook gerandomiseerde studies met vitamine K-antagonisten (VKA), waarbij aangetoond werd dat het risico op periprocedurele stroke gereduceerd kan worden tot < 1 % door ononderbroken VKA voor te schrijven en de ablatieprocedure met een INR 2-3 uit te voeren.^2-4

De introductie van NOAC's in de algemene aanbevelingen voor strokepreventie heeft met zich meegebracht dat deze farmaceutische klasse ook bestudeerd werd en wordt in de context van katheterablatie, maar beschikbare gegevens waren tot voor kort schaars. De recente publicatie van de gerandomiseerde RE-CIRCUIT-studie leverde het tot op heden meest overtuigende bewijs van potentieel voordeel van deze strategie, waarbij ononderbroken periprocedurele behandeling met dabigatran een lagere bloedingsincidentie vertoonde dan ononderbroken VKA.⁵ Ongeveer over dezelfde periode als de voorgaande trial werd de AXAFA-AFNET 5-studie uitgevoerd, een 'investigator initiated' gerandomiseerde studie waarbij apixaban als NOAC gebruikt werd en waarvan de resultaten gepresenteerd werden in de late breaking clinical trial-sessie van het Europese congres in maart 2018 (Barcelona), simultaan met de publicatie van de studie in European Heart Journal.⁶

De AXAFA-studie had als primair eindpunt een composiet van overlijden, stroke of bloeding (BARC-klasse 2 tot 5) en werd opgezet als een non-inferioriteitsstudie. Van de 674 patiënten die gerandomiseerd werden, ondergingen 633 patiënten een ablatieprocedure, met een opvolging van 3 maanden. Het primaire eindpunt werd geobserveerd bij 45/633 patienten (7,1%). Voor deze dataset (modified intention-to-treat analysis, mITT) werd een non-inferioriteit met betrekking tot het primair eindpunt aangetoond bij behandeling met apixaban vergeleken met VKA (figuur 1, p = 0,0002). Het verschil in primaire event rate werd berekend op -0,38 % ten voordele van apixaban (90 % CI tussen -4,0 % en -3,3 %). Analyse van subgroepen toonde geen interactie tussen stroke en risicofactoren voor bloeding over beide behandelingsgroepen. De frequentste vorm van optreden van het primaire eindpunt was bloeding t.h.v. de punctieplaats in de lies (3,8 % in de apixabangroep en 4,8 % in de VKA-groep). De mortaliteit was 0,3 % (1 overlijden in elke groep). De stroke-incidentie was zoals in eerdere studies erg laag (0,6 % - 2 events - beide in de apixabangroep).

Daarnaast onderscheidde de AXAFA-studie zich van de voorgaande gerandomiseerde anticoagulatiestudies door een vooraf gespecificeerde bijkomende focus op neurologische outcome, waarbij formele evaluatie van cognitieve functie voor en na ablatie uitgevoerd werd en een MRI-substudie deel uitmaakte van het studieprotocol (waarbij een MRI uitgevoerd werd binnen 72 uur na ablatie bij 335 patiënten). Hierbij werd een de novo acuut intracranieel letsel gevisualiseerd bij 26 % van de patiënten, opnieuw zonder verschil tussen patiënten die behandeld werden met VKA en diegenen die behandeld werden met apixaban (figuur 2). De studie bevestigt dus eerdere observaties dat acute cerebrale ischemie na katheterablatie bij een strategie van ononderbroken anticoagulatie weliswaar daalt t.o.v. historische cijfers, maar niet volledig vermeden wordt. De residuele geobserveerde ischemie kan vermoedelijk toegeschreven worden aan debris veroorzaakt uit de ablatielittekens, luchtembolie en kleine trombi.⁷

Hiertegenover staat dat de cognitieve functie, beoordeeld door de MoCA-score in de studie, niet verschillend was bij patiënten met en zonder acute cerebrale letsels (MoCA-score 27,1 ± 2,8 (n = 84) vs. MoCA-score 27,1 ± 2,7 (n = 239); p = 0,91).

De resultaten van de AXAFA-studie liggen hiermee in overeenstemming met de eerder gepubliceerde RE-CIRCUIT- (dabigatran) en VENTURE-AF- (rivaroxaban) studies (figuur 3). De aanwezige verschillen kunnen te wijten zijn aan toeval, verschillen in onderliggend risicoprofiel en verschillen in INR-controle bij de verschillende studies; waarbij in de AXAFA- studie de 'time in therapeutic range' voor de VKA-groep met 84 % erg hoog lag. In elk geval besluiten de auteurs dat ononderbroken behandeling met apixaban ten tijde van VKF-ablatie een veilig en efficiënt alternatief is voor ononderbroken behandeling met VKA wat betreft preventie van stroke, majeure bloeding en silentieuze cerebrale ischemie.

Referenties

1. Kirchhof, P., Benussi, S., Kotecha, D. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016, 37 (38), 2893-2962.
2. Wazni, O.M., Beheiry, S., Fahmy, T. et al. Atrial fibrillation ablation in patients with therapeutic international normalized ratio: comparison of strategies of anticoagulation management in the periprocedural period. Circulation, 2007, 116 (22), 2531-2534.
3. Di Biase, L., Burkhardt, J.D., Mohanty, P. et al. Periprocedural stroke and management of major bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation: the impact of periprocedural therapeutic international normalized ratio. Circulation, 2010, 121 (23), 2550-2556.
4. Di Biase, L., Burkhardt, J.D., Santangeli, P. et al. Periprocedural stroke and bleeding complications in patients undergoing catheter ablation of atrial fibrillation with different anticoagulation management: results from the Role of Coumadin in Preventing Thromboembolism in Atrial Fibrillation (AF) Patients Undergoing Catheter Ablation (COMPARE) randomized trial. Circulation, 2014, 129 (25), 2638-2644.
5. Calkins, H., Willems, S., Gerstenfeld, E.P. et al. Uninterrupted Dabigatran versus Warfarin for Ablation in Atrial Fibrillation. N Engl J Med, 2017, 376 (17), 1627-1636.
6. Kirchhof, P., Haeusler, K.G., Blank, B. et al. Apixaban in patients at risk of stroke undergoing atrial fibrillation ablation. Eur Heart J, 2018, ehy176.
7. Takami, M., Lehmann, H.I., Parker, K.D. et al. Effect of Left Atrial Ablation Process and Strategy on Microemboli Formation During Irrigated Radiofrequency Catheter Ablation in an In Vivo Model. Circ Arrhythm Electrophysiol, 2016, 9 (1), e003226.