Naar een mondelinge presentatie van Prof. S. Petronio

In tegenstelling tot transkatheteraortaklepimplantatie (TAVI), komt de rol van percutane technieken voor de behandeling van mitraalkleplijden slechts marginaal aan bod in de meest recente Europese richtlijnen voor de behandeling van hartkleplijden. Nochtans is er ook op dit vlak een hele ontwikkeling bezig en hebben percutane technieken voor mitraalklepherstel in geval van ernstige klepinsufficiëntie hun weg gevonden naar de dagelijkse klinische praktijk. Naar analogie met chirurgische reeksen van degeneratief mitraalkleplijden, streeft men hierbij naar een optimaal klepherstel, eerder dan een volledige klepimplantatie. Net deze chirurgische reeksen hebben aangetoond dat klepherstel best gepaard gaat met een annuloplastie, en dat overleving mee bepaald wordt door het succes van de ingreep en de reductie van de mitralisklepinsufficiëntie. Idealiter biedt een percutane benadering dus een klepherstel met annulopastie. Verder wordt het succes van een percutane ingreep in belangrijke mate bepaald door het anatomisch voorkomen van de klep zelf, waarbij patiënten met een minder gunstige anatomie minder baat hebben bij een percutane ingreep. Dit is bijvoorbeeld het geval bij belangrijke verkalking van de klep, onvoldoende bereikbaar of beschikbaar klepweefsel, en ten slotte in het geval van mitraalklepstenose. Net om deze reden is er ook een grote interesse voor het ontwikkelen van percutaan implanteerbare mitraalklepprotheses. Bestaande transkatheteraortaklepprotheses werden voor dit doel reeds aangewend in mitraalpositie bij de behandeling van patiënten met gedegenereerde heelkundig geplaatste mitraalprotheses of ringen, waarbij deze TAVIklep dan verankerd werd in het reeds aanwezige frame in mitraalpositie. Een zeldzame keer werd deze techniek ook toegepast in een natieve mitraalklep met belangrijke annulaire verkalking, waarbij deze laatste dan het steunpunt vormde voor de TAVI-klep.

De grotere uitdaging is echter de ontwikkeling van een percutaan implanteerbare mitraalklepprothese, die erin slaagt op perfecte wijze te passen in de complexe driedimensionele natieve anatomie op mitraalklepniveau, en het probleem van insufficiëntie of stenose oplost. Ervaring met dergelijke systemen is vooralsnog erg beperkt, en slechts enkele modellen werden in 'First-In-Man'-studies getest. Dergelijke systemen zijn momenteel nog zeer log in omvang, en vergen vaak een transapicale toegang via minithoracotomie. Bovendien duwen deze protheses het voorste mitraalklepblad in de richting van de linkerventrikeloutflowtract, wat bij een scherpere aortomitrale hoek kan leiden tot een overdreven obstructie van dit kanaal. Andere uitdagingen zijn het voorkomen van paravalvulaire lekkage, en een optimale verankering van de klep, ter voorkoming van migratie van de prothese. Ten slotte is er nog geen informatie over de durabiliteit van deze percutane protheses, en brengt hun aanwezigheid een verhoogd risico op klepthrombose mee.

Eens te meer zal technologische ontwikkeling in combinatie met een grondige screening van kandidaat-patiënten met multimodale beeldvorming de hoeksteen vormen voor het succes van deze (r)evolutie binnen de interventionele cardiologie.