Introductie

Het aantal patiënten bij wie op chirurgische wijze een bioprothetische hartklep of annuloplastiering geïmplanteerd wordt, neemt toe. Dit geldt voor aortakleplijden, maar evengoed voor mitralis- en tricuspidaliskleplijden. Hier zijn een aantal verklaringen voor:

Bioprotheses zijn minder trombogeen dan mechanische kunstkleppen en anticoagulatie kan aldus vermeden worden.

Mechanische en biologische eigenschappen van bioprotheses zijn de laatste jaren verbeterd, waardoor minder snel degeneratie optreedt en hun levensduur toeneemt.^{1, 2}

De drempel om voor chirurgisch klepherstel te opteren in mitralis- of tricuspidaliskleppositie is verlaagd, aangezien veel ingrepen op minimaal invasieve wijze kunnen doorgaan.^{3, 4}

Recente studies wijzen op een overlevingsvoordeel van klepherstel ten opzichte van klepvervanging.⁵

De optie van percutane behandeling bij falen van bioprotheses biedt een duidelijk voordeel ten opzichte van mechanische klepprotheses.

De toenemende leeftijd van patiënten aan wie klepheelkunde wordt voorgesteld heeft als gevolg dat er in verhouding minder mechanische hartkleppen worden geïmplanteerd.

Niettemin krijgen we te maken met late degeneratie van bioprotheses. De incidentie van falende bioprotheses is variabel afhankelijk van de implantpositie en de leeftijd van de patiënt. Globaal kunnen we stellen dat er degeneratie optreedt in 30 tot 70 % van de gevallen na 20 jaar.^{2, 6} Na mitralisklepplastie is er nood aan een heringreep in 5 tot 25 % van de gevallen na 10 tot 20 jaar.⁵

We mogen dus een toenemend aantal patiënten met degeneratieve bioprotheses verwachten. Niet onbelangrijk is dat vele van deze patiënten significante comorbiditeiten hebben.

Dit kort overzicht focust op de mogelijkheden van percutane implantatie van transkatheterkleppen in mitralis- of tricuspidaliskleppositie na falen van chirurgische bioprotheses of annuloplastieën.

Klinische presentatie

Klepfalen na heelkunde wordt meestal gekenmerkt door een heroptreden van klepinsufficiëntie. De piekincidentie situeren we rond 7 tot 15 jaar na plaatsing van de bioprothese. In het geval van mitralisklepplastie is het moment van reïnterventie gelijkmatiger verdeeld in de tijd.^7-9

De meeste patiënten zijn oud en hebben belangrijke comorbiditeiten, die niet steeds opgenomen worden in de klassieke per- en postoperatieve risicoscores. Binnen deze patiëntengroep is er dan ook belangrijke rol voor het hartteam, waarbij voor- en nadelen van de verschillende behandelingsopties goed afgewogen moeten worden.

Transkatheterhartkleppen

De meerderheid van de procedures van 'valve-in-valve' (ViV) of 'valve-in-ring' (ViR) in mitralis- of tricuspidalispositie zijn uitgevoerd door middel van een klep gemonteerd op een ballon (Edwards Sapien, Sapien XT of Sapien 3).^10-19 Dit device wordt gemaakt van bovien pericard wat gefixeerd wordt op een kobalt-chromium stentframe. Momenteel is dit device beschikbaar in 20, 23, 26 en 29 mm diameter. Voor falende annuloplastieën met een ringdiameter groter dan 30 mm is er actueel dus geen oplossing via transkatheter.

Procedure

De uitgebreide technische details van de ViV- of ViR-procedure zullen hier niet besproken worden. Wel zouden we de volgende drie belangrijke punten in de planning van transkatheterprocedures willen aanhalen: afmetingen, accessroute en positionering.

Afmetingen

In de meestal gevallen wordt geopteerd voor een transkatheter klep die 10-15% groter is dan het oude geïmplanteerde device.²⁰ Hiervoor is het uiteraard cruciaal om de exacte afmetingen en type van het oude device te kennen. Om het proces van afmetingen en positionering te vergemakkelijken werd er een applicatie ontwikkeld door dr. Bapat voor zowel de aorta- als mitralisklep.²¹ Deze applicatie blijkt een onmisbare hulp voor het uitkiezen van het correcte device.

Access

Voor wat betreft transkatheterklepimplantatie in mitralispositie kunnen twee routes gekozen worden: transapicaal en transseptaal. Evengoed kan er in tricuspidalispositie gekozen worden tussen een transfemorale of transjugulaire toegang. De eerste ViV/ViR-implantaties in mitralispositie werden verricht via een transapicale route. Alhoewel deze route een kleine laterale thoracotomie vereist, bestaat het grote voordeel uit een toegenomen stabiliteit en controle over het device tijdens implantatie. Door de recente evolutie naar smallere sheaths (14F) is de transveneuze-transseptale route de voorkeursoptie in centra met ervaring (figuur 1).¹²

De transfemorale route is de meest 'natuurlijke' route voor procedures in tricuspidalispositie alhoewel navigatie door het hart een dubbele (S-gevormde) bocht vereist waardoor soms wat meer frictie optreedt, meest typisch in het geval van tricuspidalisklepstenose (figuur 2).^{23, 24} We zijn van mening dat een transjugulaire toegang een betere optie kan zijn, aangezien er slechts een 'flauwe' bocht aanwezig is, maar deze werkwijze vereist wat reorganisatie in de katheterzaal.²⁴

Postionering

De applicatie van dr. Bapat is, net zoals voor de bepaling van de afmetingen, een hulp bij het positioneren van de transkatheterklep.²² Deze applicatie biedt de operator een fluoroscopisch beeld van alle beschikbare chirurgische hartkleppen en ringen. Daarenboven geeft hij aan op welke positie de transkatheterklep exact geplaatst moet worden in relatie met de fluoroscopische markers op het gedegenereerde device.

Klinische resultaten

In tabel 1 wordt de wereldwijde ervaring met mitralis- en tricuspidalisklep ViV en ViR samengevat. De succesratio en korte tot middellange overleving is verrassend goed, ondanks de complexiteit van de meeste casussen.

Conclusie

De transkathetermitralis- en -tricuspidalisklep ViV-of ViR-procedure is een betrouwbare therapeutische optie bij falen van een bioprothese of annuloplastie. Preliminaire data tonen gunstige resultaten wat betreft veiligheid en effectiviteit.

Transveneuze-transseptale ViV- en ViR-procedures zullen in de toekomst een belangrijke plaats opeisen binnen ons therapeutisch arsenaal. Deze procedures banen eveneens de weg voor transkatheterklepimplantatie via veneuze weg in natieve mitralis- of tricuspidalisklepapparaten.

Referenties

1. Brown, J.M., O'Brien, S.M., Wu, C., Sikora, J.A., Griffith, B.P., Gammie, J.S. Isolated aortic valve replacement in North America comprising 108 687 patients in 10 years: changes in risks, valve types, and outcomes in the society of thoracic surgeons national database. J Thorac Cardiovasc Surg, 2009, 137 (1), 82-90.
2. Puskas, J.D., Bavaria, J.E., Svensson, L.G., Blackstone, E.H., Griffith, B., et al. The COMMENCE trial: 2-year outcomes with an aortic bioprosthesis with RESILIA tissue. Eur J Cardio- Thoracic Surgery, 2017, 432-439.
3. Casselman, F.P., Van Slycke, S., Dom, H., Lambrechts, D.L., Vermeulen, Y., Vanermen, H. Endoscopic mitral valve repair: feasible, reproducible, and durable. J Thorac Cardiovasc Surg, 2003, 125, 273-282.
4. van der Merwe, J., Van Praet, F., Stockman, B., Degrieck, I., Vermeulen, Y., Casselman, F. Reasons for conversion and adverse intraoperative events in Endoscopic Port Access™ atrioventricular valve surgery and minimally invasive aortic valve surgery. Eur J Cardiothorac Surg, 2018, doi: 10.1093/ejcts/ ezy027. [Epub ahead of print].
5. Lazam, S., Vanoverschelde, J.L., Tribouilloy, C., et al. Twenty-Year Outcome After Mitral Repair Versus Replacement for Severe Degenerative Mitral Regurgitation: Analysis of a Large, Prospective, Multicenter, International Registry. Circulation, 2017, 135 (5), 410-422.
6. Yun, K.L., Miller, D.C., Moore, K.A., et al. Durability of the Hancock MO bioprosthesis compared with standard aortic valve bioprostheses. Ann Thorac Surg, 1995, 60, S221.
7. Dvir, D., Webb, J.G., Bleiziffer, S., et al. for the Valve-in-Valve International Data Registry Investigators. Transcatheter aortic valve implantation in failed bioprosthetic surgical valves. JAMA, 2014, 312, 162-170.
8. Codner, P., Assali, A., Vaknin-Assa, H., et al. Treatment of aortic, mitral and tricuspid structural bioprosthetic valve deterioration using the valve-in-valve technique. J Heart Valve Dis, 2015, 24, 345-352.
9. McElhinney, D.B., Cabalka, A.K., Aboulhosn, J.A., et al. Transcatheter tricuspid valve- in-valve implantation for the treatment of dysfunctional surgical bioprosthetic valves. Circulation, 2016, 133, 1582-1593.
10. Webb, J.G., Wood, D.A., Ye, J., et al. Transcatheter valve-in-valve implantation for failed bioprosthetic heart valves. Circulation, 2010, 121, 1848-1857.
11. Seiffert, M., Conradi, L., Baldus, S., et al. Transcatheter mitral valve-in-valve implantation in patients with degenerated bioprostheses. JACC Cardiovasc Interv, 2012, 5 (3), 341-349.
12. Cullen, M.W., Cabalka, A., Alli, O.O., et al. Transvenous, antegrade melody valve- in-valve implantation for bioprosthetic mitral and tricuspid valve dysfunction. J Am Coll Cardiol Int, 2013, 6, 598-605.
13. Descoutures, F., Himbert, D., Maisano, F., et al. Transcatheter valve-in-ring implantation after failure of surgical mitral repair. Eur J Cardiothorac Surg, 2013, 44 (1), e8-15.
14. Cheung, A., Webb, J.G., Barbanti, M., et al. 5-year experience with transcatheter transapical mitral valve-in-valve implantation for bioprosthetic valve dysfunction. J Am Coll Cardiol, 2013, 61 (17), 1759-1766.
15. Bouleti, C., Fassa, A.A., Himbert, D., et al. Transfemoral implantation of transcatheter heart valves after deterioration of mitral bioprosthesis or previous ring annuloplasty. JACC Cardiovasc Interv, 2015, 8 (1 Pt A), 83-91.
16. Ye, J., Cheung, A., Yamashita, M., et al. Transcatheter Aortic and Mitral Valve-in-Valve Implantation for Failed Surgical BioprostheticValves: An 8-Year Single-Center Experience. JACC Cardiovasc Interv, 2015, 8 (13), 1735-1744.
17. Schaefer, U., Conradi, L., Lubos, E., et al. First in human implantation of the mechanical expanding Lotus® valve in degenerated surgical valves in mitral position. Catheter Cardiovasc Interv, 2015, 86 (7), 1280-1286.
18. Murzi, M., Berti, S., Gasbarri, et al. Transapical transcatheter mitral valve-in-valve implantation versus minimally invasive surgery for failed mitral bioprostheses. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2017, 25 (1), 57-61.
19. Eleid, M.F., Whisenant, B.K., Cabalka, A.K., et al. Early Outcomes of Percutaneous Transvenous Transseptal Transcatheter Valve Implantation in Failed Bioprostethic Mitral Valves, Ring Annuloplasty, and Severe Mitral Annular Calcification. JACC Cardiovasc Interv, 2017, 10 (19), 1932-1942.
20. Landes, U., Kornowski, R. Transcatheter Valve Implantation in Degenerated Bioprosthetic Surgical Valves (ViV) in Aortic, Mitral, and Tricuspid Positions: A Review. Structural Heart, 1:5-6, 225-235.
21. Bapat V. Valve-in-valve apps: why and how they were developed and how to use them. EuroInterv, 2014, 10, Suppl U:U44-51.
22. McElhinney, D.B., Cabalka, A.K., Aboulhosn, J.A., et al. Transcatheter Tricuspid Valve- in-Valve Implantation for the Treatment of Dysfunctional Surgical Bioprosthetic Valves: An International, Multicenter Registry Study. Circulation, 2016, 133 (16), 1582-1593.
23. Landes, U., Kerner, A., Segev, A., et al. Transcatheter Tricuspid Valve-In-Valve Implantation in Patients with Tricuspid Bioprosthetic Valve Degeneration at High Surgical Risk: A Multicenter Case Series. Isr Med Assoc J, 2017, 19 (3), 156-159.
24. Weich, H., Janson, J., van Wyk, J., Herbst, P., le Roux, P., Doubell, A. Transjugular Tricuspid Valve-in-Valve Replacement. Circulation, 2011, 124 (5): e157-160.