Naar een voordracht gegeven op de Belgische vereniging voor cardiologie

Percutane aortaklepimplantatie (TAVI): evolutie in techniek

Vergeleken met de eerste TAVI-procedure die door Alain Cribier in 2002 werd uitgevoerd, is er een belangrijke vereenvoudiging van de implantatietechniek opgetreden door de jaren heen. Aanvankelijk was TAVI een extensieve procedure, uitgevoerd onder algemene anesthesie, meerdere uren durend, met chirurgische denudatie van het iliacale vaatbed en dikwijls nog gebruik makend van een hart-longmachine tijdens de klepimplantatie. Ook de gebruikte klepframes waren volumineus, waardoor het gebruik van zelfs 24 French arteriële sheets noodzakelijk was (figuur 1). Actueel kan TAVI echter uitgevoerd worden door middel van een puur percutane en relatief korte procedure, onder sedatie of zelfs lokale anesthesie, met een sterk vereenvoudigde implantatietechniek en een korte hospitalisatieduur. Op dit moment zijn er ondertussen een zestal transkatheterkleppen op de Belgische markt (Edwards Sapien 3, Medtronic CoreValve Evolut en Evolut PRO, Lotus, Acurate neo, Portico en Direct flow Medical), alle met een behoorlijke klinische evidentie, zeker tot enkele jaren na TAVI.

Parallel met de technische evolutie is de wetenschappelijke evidentie sterk toegenomen en is de prognostische meerwaarde van TAVI ten opzichte van een medicamenteus beleid, bij inoperabele zeer-hoogrisicopatiënten met een significante en symptomatische aortaklepstenose, onomstotelijk. Ook bij hoogrisicopatiënten is TAVI minstens niet-inferieur vergeleken met chirurgische aortaklepvervanging en meer dan waarschijnlijk voor een aantal eindpunten (impact voor de patiënt, hospitalisatieduur, herstelduur) zelfs te verkiezen. Om die reden is TAVI dan ook voor deze patiëntengroepen formeel opgenomen in de Europese en Amerikaanse behandelingsrichtlijnen voor patiënten met een ernstige symptomatisch aortaklepstenose. Het hartteam, bestaande uit cardiochirurgen, cardiologen, beeldvormers en andere betrokken artsen moet hierbij telkens een patiëntgeïndividualiseerde behandelingskeuze maken.

In België zijn er, sinds de eerste TAVI-procedure in 2007, tot op heden ruim 3 000 implantaties uitgevoerd en bestaat er sedert enkele jaren een partiële (echter nog steeds ontoereikende) terugbetaling voor een vooraf gedefinieerd aantal TAVI-kleppen per jaar per centrum.

Toch zijn er nog een aantal beperkingen en onopgeloste klinische aspecten die maken dat we TAVI voorlopig nog slechts behoedzaam bij jongere (laagrisico) patiënten kunnen implementeren (figuur 2). Zo is er het prognostisch zeer relevante probleem van paravalvulair lek, berustend op kleine regurgiterende jets langsheen de gecalcifieerde nodules rondom het TAVI-frame. Om deze reden ontwikkelen de meeste fabrikanten nu zogenaamde 'sealing skirts' rondom het TAVI-frame. Ook conductiestoornissen, waardoor nood aan definitieve pacemakerimplantatie ontstaat zijn een relevante beperking, zeker voor de zelfexpandeerbare kleppen. Sedert enkele van deze kleppen 'recaptable' zijn, waardoor hoge klepimplantatie technisch mogelijk is, blijkt de incidentie van hooggradige geleidingsstoornissen wel af te nemen. Hoewel de incidentie van cerebrovasculaire complicaties, waaronder beroerte, laag is en vermoedelijk niet hoger dan na chirurgische klepvervanging, is het een zeer beschadigende verwikkeling, met meestal grote invloed op de levenskwaliteit van de patiënt. Het gebruik van specifieke emboolprotectiesystemen, net zoals bij percutane behandeling voor a. carotislijden, is nu eveneens in evaluatie. Vasculaire complicaties blijven voorkomen, hoewel de meeste frames nu veel minder volumineus geworden zijn (14-16 Fr in plaats van aanvankelijk 24 Fr). Gebruik van zogenaamde 'large whole closure devices' is onder klinische evaluatie. Tot slot zijn de langetermijndurabiliteitsgegevens die we nu hebben nog steeds eerder beperkt. Zowel voor het Edwards Sapien-frame, als voor het Medtronic CoreValve-systeem verschijnen nu (weliswaar zeer beloftevolle) gegevens over de 5 tot 8 jaar durende follow-up. Voor veel van de nieuwere TAVI-frames ontbreekt deze informatie echter nog grotendeels.

Percutane aortaklepimplantatie: evolutie in behandelbare ziektebeelden

Tot op heden is TAVI, in overeenstemming met de Europese en Amerikaanse behandelingsrichtlijnen, geïndiceerd voor patiënten met een ernstige en symptomatische aortaklepstenose. In de toekomst zal TAVI allicht ook worden uitgevoerd in meer vroegtijdige ('asymptomatische') ziektestadia. Zo wordt reeds op dit moment, in de Early TAVR-trial op gerandomiseerde wijze nagegaan of TAVI, vergeleken met een afwachtend opvolgend beleid, bij patiënten met een ernstige, maar strikt asymptomatische aortaklepstenose (met ook normale stresstest) de mortaliteit en de nood tot hospitalisatie kan reduceren. En in de TAVR UNLOAD-trial wordt, eveneens op gerandomiseerde wijze, nagegaan of TAVI de prognose kan verbeteren, vergeleken met afwachtend medicamenteus beleid, bij patiënten met een matige aortaklepstenose maar met tevens congestiesymptomen of verminderde linkerkamerfunctie.

Ondertussen is er echter groeiende evidentie dat TAVI ook voor de percutane behandeling van andere aan aortaklep gerelateerde ziektebeelden haalbaar en veilig is. Zo bestaat er reeds een vrij uitgebreide ervaring voor de behandeling van degeneratieve aortabioprotheses (figuur 3). Het is hierbij belangrijk om specifiek na te gaan wat het mechanisme van de valvulaire degeneratie is (pannus, thrombus, calcificatie, endocarditis …), wat de binnendiameter is van de vroeger geplaatste bioprothese en of het een gestente dan wel stentloze bioprothese betreft (vanwege het risico op eventuele coronaire occlusie bij TAVI-behandeling van stentloze degeneratieve bioprotheses).

Ook voor de behandeling van valvulaire bicuspidie en de behandeling van zuivere aortaklepregurgitatie is de ervaring met TAVI sterk groeiend. Specifiek wat betreft behandeling van helemaal niet gecalcifieerde aortaklepregurgitatie lijkt hier vooral een toepassingsveld voor de zelfexpandeerbare TAVI-frames, aangezien deze (in tegenstelling tot bv. ballon-expandeerbare TAVI-frames) helemaal géén calcium nodig hebben voor fixatie.

Percutane aortaklepimplantatie: evolutie in het type te behandelen patiënten

Tot op heden wordt TAVI, opnieuw in overeenstemming met de Europese en Amerikaanse behandelingsrichtlijnen, vooral uitgevoerd bij (zeer-)hoogrisicopatiënten met een ernstige en symptomatische aortaklepstenose. Er lopen op dit moment evenwel multipele gerandomiseerde trials, telkens vergeleken met chirurgische aortaklepvervanging, waarbij verschillende van de nu beschikbare TAVIframes geëvalueerd worden bij intermediair- of zelfs zeer-laagrisicopatiënten. Allicht zullen de procedurele risico's van TAVI in deze laagrisicogroepen veel lager uitvallen dan in de nu behandelde hoogrisicogroepen. Zodra dan ook voldoende langetermijndurabiliteitsgegevens uit de lopende registraties en gerandomiseerde studies beschikbaar komen, ligt het in de lijn van de verwachting dat TAVI meer en meer in de plaats zal komen van chirurgische aortaklepvervanging. Dit tenminste als de patiënt een leeftijd heeft die het plaatsen van een bioprothese verdedigbaar maakt.

Rekening houdend echter met de verwachte demografische evolutie in de volgende decades, waarbij het aantal senioren zeer significant zal toenemen, en wetende ook dat aortaklepstenose een ziektebeeld is dat pas relevant wordt bij ouderen, maakt dat TAVI bij de (oudere) (zeer-)hoogrisicopatiënt een zeer belangrijke opdracht zal blijven voor al de TAVI-centra.

De grootste uitdaging hierbij, specifiek voor deze oudere patiëntengroep, blijft optimale patiëntenselectie. We hebben nood aan objectieve methoden (bv. voor de inschatting van frailty) om in een geriatrische populatie te kunnen uitmaken welke patiënten in levenskwaliteit zullen winnen na TAVI en welke patiënten helemaal niet. Winst in levenskwaliteit door het voorstellen van een specifieke behandeling is op deze leeftijd immers minstens zo belangrijk als doelstelling als zuiver prognostische aspecten. Bovendien spelen hier ook economische kostaspecten mee. We zullen er, als betrokken medici, meer en meer op moeten toezien dat we de beschikbare budgettaire middelen die we moeten aanwenden voor het toepassen van nog steeds zeer dure behandelingen, aanwenden voor de patiënten die daar het meest mee gebaat zijn. Ongetwijfeld zullen TAVI-centra daarom moeten evolueren naar multidisciplinaire diensten waarin ook geriaters een belangrijke taak zullen uitvoeren.

Referenties

1. Nkomo, V.T., Gardin, J.M., Skelton, T.N., et al. Burden of valvular heart diseases: a population-based study. Lancet, 2006, 368, 1005.
2. Schwarz, F., Baumann, P., Manthey, J., et al. The effect of aortic valve replacement on survival. Circulation, 1982, 66, 1105.
3. Kitai, T., Honda, S., Okada, Y., et al. Clinical outcomes in non-surgically managed patients with very severe versus severe aortic stenosis. Heart, 2011, 97, 2029.
4. Leon, M.B., Smith, C.R., Mack, M., et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med, 2010, 363, 1597.
5. Ben-Dor, I., Pichard, A.D., Gonzalez, M.A., et al. Correlates and causes of death in patients with severe symptomatic aortic stenosis who are not eligible to participate in a clinical trial of transcatheter aortic valve implantation. Circulation, 2010, 122, S37.
6. Kvidal, P., Bergström, R., Hörte, L.G., Ståhle, E. Observed and relative survival after aortic valve replacement. J Am Coll Cardiol, 2000, 35, 747.
7. Bernard, Y., Etievent, J., Mourand, J.L., et al. Long-term results of percutaneous aortic valvuloplasty compared with aortic valve replacement in patients more than 75 years old. J Am Coll Cardiol, 1992, 20, 796.
8. Soyer, R., Bouchart, F., Bessou, J.P., et al. Aortic valve replacement after aortic valvuloplasty for calcified aortic stenosis. Eur J Cardiothorac Surg, 1996, 10, 977.
9. Hara, H., Pedersen, W.R., Ladich, E., et al. Percutaneous balloon aortic valvuloplasty revisited: time for a renaissance? Circulation, 2007, 115, e334.
10. Kvidal, P., Bergström, R., Malm, T., Ståhle, E. Long-term follow-up of morbidity and mortality after aortic valve replacement with a mechanical valve prosthesis. Eur Heart J, 2000, 21, 1099.