Verslag van de sessie die werd gehouden door de Belgian Interdisciplinay Working Group on Acute Cardiology (BIWAC)

Op 9 februari 2018 hield de BIWAC een sessie die werd ingezet met een uiteenzetting van prof. Stefan James (Uppsala University, Zweden) over de nieuwe richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) voor de behandeling van STEMI. Daarna beschreef prof. Marc Claeys (UZ Antwerpen, België) aan de hand van het jaarlijkse rapport van het STEMI-register hoe de richtlijnen in België toegepast worden. En tot slot sneed prof. Christophe Beauloye (Cliniques Universitaires Saint-Luc, Brussel, België) enkele punten aan waarvoor de richtlijnen van de ESC nog geen oplossing hebben (gaps in evidence), naar aanleiding van de presentatie van een klinische casus van STEMI gecompliceerd met een cardiogene shock door dr. Stijn Lochi (UZ Brussel, België).

Top ten messages from the 2017 ESC STEMI guidelines

Prof. Stefan James is voorzitter van het redactiecomité van de richtlijnen van de ESC voor de behandeling van STEMI.¹ Hij herinnerde eraan dat het document 159 richtlijnen bevat gebaseerd op 477 referenties. Hij betreurde dat 49% van de richtlijnen slechts klasse C-richtlijnen zijn. Hij vond het dan ook belangrijk om meer onderzoek te verrichten en meer bewijsmateriaal te verzamelen voor de volgende richtlijnen. In de richtlijnen van 2017 werden nieuwe concepten geïntroduceerd (figuur 1).

De verschillende tijdsintervallen in het zorgtraject werden opnieuw gedefinieerd. In de richtlijnen wordt helemaal niet meer gesproken van de 'door to balloon'-tijd. Die werd vervangen door de 'time from STEMI diagnosis to treatment'. Die laatste wordt verder opgesplitst in 'patient delay' (tijd tussen het optreden van de symptomen en het oproepen van de hulpdienst) en 'system delay' (tijd inherent aan het zorgtraject). Het 'first medical contact' wordt gedefinieerd als het contact van de patiënt met een gezondheidswerker (arts, verpleegkundige, paramedic) die een ecg kan uitvoeren en interpreteren om een STEMI te diagnosticeren. De tijd '0', die de reperfusiestrategie bepaalt, stemt overeen met de interpretatie van het ecg dat een verhoogd ST-segment toont. Om de 'system delay' te verkorten, hechten de richtlijnen veel belang aan het stellen van de diagnose voor de patiënt naar het ziekenhuis gevoerd wordt, onmiddellijke transfer naar een centrum voor angioplastiek en het onmiddellijk vervoeren van de patiënt van de ziekenwagen naar de katheterisatiezaal. Als een patiënt zich aanmeldt in een centrum dat geen angioplastiek kan uitvoeren, zou de tijd tussen opname en transfer van de patiënt ('door-in to door-out time') hooguit 30 min. mogen bedragen.

Een primaire angioplastiek verdient de voorkeur boven fibrinolyse en wordt altijd aanbevolen als de tijd tussen het stellen van een diagnose van STEMI en de katheterisatie allicht minder dan 120 min. bedragen zal. Bij patiënten met symptomen van een infarct met een atypisch ecg (linker- of rechterbundeltakblok, ST-segmentdaling in aVR en diffuse ST-segmentdaling, hoge, symmetrische T-toppen enz.) wordt een onmiddellijke invasieve behandeling aanbevolen. Dat is ook zo bij patiënten met symptomen van ischemie of hemodynamische instabiliteit (cardiogene shock, VT/VF, acuut hartfalen, hartstilstand) die geen ST-segmentelevatie vertonen op het ecg. Katheterisatie via de arteria radialis geniet de voorkeur omdat die toegangsweg minder vasculaire complicaties en bloedingen veroorzaakt. Een 'drug eluting stent' is beter dan een naakte metalen stent gezien het lagere risico op acute trombose. Tromboaspiratie verlaagt de sterfte niet en wordt daarom niet meer aanbevolen. Bij meertakscoronairlijden is er volgens prof. James discussie over de aanpak van 'non-culprit'-letsels. De richtlijnen raden een volledige revascularisatie aan tijdens een tweede katheterisatie tijdens hetzelfde ziekenhuisverblijf (staged revascularisation). Hij erkent dat het bewijsniveau beperkt is en pleit nogmaals voor nieuwe studies ter zake. Dat punt werd daarna nog besproken door prof. Beauloye bij cardiogene shock.

Wat de plaatjesremmende behandeling betreft, krijgt een combinatie van acetylsalicylzuur en prasugrel of ticagrelor de voorkeur boven clopidogrel. Cangrelor is een alternatief tijdens de acute fase als de patiënt geen medicatie door de mond kan innemen.

Als fibrinolyse geïndiceerd is, moet de tijd tussen het stellen van de diagnose en de bolusinjectie van het fibrinolyticum korter zijn dan 10 min. Het wordt aanbevolen de fibrinolyse voort te zetten tot 12 uur na het begin van de symptomen. Na 48 uur wordt een behandeling met clopidogrel aanbevolen.

Het diagnostische beleid bij patiënten met een klinisch beeld van een STEMI zonder significante stenose van de epicardiale slagaders wordt beschreven onder de naam MINOCA (Myocardial Infarctions with Non-Obstructive Coronary Arteries). Bij die patiënten is verder onderzoek (echocardiografie, MRI, CT-scan, endomyocardbiopsie, IVUS of een ergonovinetest) vereist om andere aandoeningen uit te sluiten zoals een type II-infarct, microvasculaire aantasting, myocarditis en longembolie.

Tot slot wordt de nadruk gelegd op een agressieve vetverlagende behandeling als de LDL-cholesterol hoger is dan 70 mg/dl, met een combinatie van een statine in de maximale dosering en ezetimibe zo nodig.

Ten years STEMI registry in Belgium

Het STEMI-register van de BIWAC werd 10 jaar geleden opgestart door prof. Claeys, huidig voorzitter van de BSC. Sinds 01/01/2018 werden 24.272 patiënten geregistreerd in 110 Belgische ziekenhuizen. Helaas registreren slechts 50 ziekenhuizen meer dan 10 patiënten per jaar. Dat vormt een enorme gegevensbank, die het Belgische cardiologische landschap weerspiegelt. Prof. Claeys benadrukte evenwel dat voorzichtigheid geboden is bij de interpretatie van de resultaten. Deelname van de ziekenhuizen gebeurt immers op vrijwillige basis en is dus niet verplicht.

Sinds 2008 werden meerdere tendensen waargenomen.

De TIMI-score is gedaald van 4,3 tot 4 als gevolg van een lager percentage cardiogene shock en perifeer arterieel lijden. Het totale aantal gevallen van STEMI dat met reperfusie behandeld werd, is tussen 2008 en 2017 gestegen. Het aantal gevallen van primaire angioplastiek is in de PCI-centra gestegen van 92% tot 98% en in de non-PCI-centra van 64% naar 97%. Het aantal gevallen met een 'door-to-balloon time' van meer dan 90 min. is helaas gestegen van 22% in 2008 tot 31% in 2017. Dat is toe te schrijven aan de transfer van een groter aantal patiënten van non-PCI-centra naar PCI-centra. Implementering van de nieuwe richtlijnen van de ESC voor de vroege behandeling van STEMI (diagnose voor de patiënt naar het ziekenhuis gevoerd wordt, zorgnetwerk en opname in een PCI-centrum, vroege transfer ….) zou de 'door-to-balloon time' moeten verkorten. Ongeveer 60% van de patiënten wordt direct opgenomen in een PCI-centrum. De patiënten die via de MUG (2/3 van de gevallen) opgenomen worden, ondergaan sneller een reperfusie.

Na uitsluiting van cardiogene shock en hartstilstand buiten het ziekenhuis is de sterfte aan STEMI gedaald van 5,5% tot 3,7%, wat strookt met de literatuurgegevens. Risicofactoren voor overlijden zijn de Killip-klasse, cardiopulmonale reanimatie, de leeftijd, geen reperfusie, een ischemieduur langer dan 12 uur en arterieel lijden of diabetes. De prognose in geval van cardiogene shock of hartstilstand blijft zeer slecht: sterfte ongeveer 40-50% (figuur 2).

How to manage the gaps in evidence in STEMIDr. St. Lochi leidde de laatste uiteenzetting in met de presentatie van een complexe klinische casus van een STEMI gecompliceerd met een therapieresistente hartstilstand buiten het ziekenhuis.

Prof. Chr. Beauloye begon de discussie over het nut van ECPR (extracorporeal cardiopulmonary resuscitation) in een situatie van refractaire hartstilstand. Gezien de zeer slechte neurologische prognose, de technische complexiteit, het gebruik van medische middelen en de kosten en bij gebrek aan robuuste literatuurgegevens die pleiten voor ECPR, zouden de indicaties zeer selectief moeten zijn. Mogelijke kandidaten zijn jonge patiënten (< 55 jaar) die een hartstilstand doen in aanwezigheid van een getuige en onmiddellijk gereanimeerd worden (No-flow < 3 min), die aanvankelijk een hartritme vertonen dat in aanmerking komt voor defibrillatie (VT/ VT), met een 'low flow'-duur < 60 min.

De richtlijnen raden een primaire angioplastiek aan bij een hartstilstand met een beeld van STEMI en een vroege 'primary-PCI like' invasieve strategie in geval van sterk vermoeden van myocardischemie, ook als er geen STEMI is. Prof. Beauloye nuanceerde die strategie echter en stelde dat de prognose van die patiënten in grote mate bepaald wordt door de hersenschade. Volgens de literatuur bedraagt de overleving met een goede hersentoestand minder dan 10%. De richtlijnen van de ESC van 2017 aanvaarden dan ook dat de coronariografie uitgesteld wordt in geval van ongunstige elementen zoals een hartstilstand zonder getuige, een 'no-flow'-tijd > 10 minuten, een initieel hartritme dat niet in aanmerking komt voor defibrillatie, en een 'lowflow'- tijd > 20 minuten.

Volgens veel studies is de arteria radialis de beste toegangsweg aangezien de sterfte en het aantal hemorragische complicaties bij een ACS en in het bijzonder bij cardiogene shock dan lager zijn. In geval van ECPR wordt de toegang tot de bloedbaan beperkt door de plaatsing van femoraliskatheters en zijn bloedingen bijzonder frequent als gevolg van de vereiste systemische antistollingstherapie en de trombopathie die door het extracorporale circuit veroorzaakt wordt.

In de richtlijnen van de ESC wordt sterk gediscussieerd over de revascularisatiestrategie bij een patiënt met een STEMI en meertakscoronairlijden. Ter herinnering, de richtlijnen raden een complete revascularisatie aan tijdens een tweede katheterisatie tijdens hetzelfde ziekenhuisverblijf. Die richtlijn is echter gebaseerd op studies bij een beperkt aantal patiënten (PRAMI, CvLPRIT, DANAMI en Compare-Acute). In die studies werd een daling van de frequentie van recidiefischemie vastgesteld, maar niet van de sterfte. De ESC raadt revascularisatie van alle stenoserende letsels aan in geval van cardiogene shock, wat haaks staat op de resultaten van de onlangs gepubliceerde CULPRIT-SCHOCK-studie². In die gerandomiseerde studie bij meer dan 700 patienten was de sterfte na 30 dagen hoger bij de patiënten bij wie een volledige revascularisatie uitgevoerd werd tijdens de coronariografie bij opname, dan bij de patiënten bij wie enkel het culpritletsel gerevasculariseerd werd (figuur 3). Prof. Beauloye schreef dat verschil toe aan een hoger risico op trombose van de stent bij cardiogene shock als gevolg van de pro-inflammatoire en protrombotische toestand die eigen is aan een shock, aan het feit dat het moeilijker is coronaire letsels te behandelen als het hartdebiet en de bloeddruk laag zijn, en aan nierinsufficiëntie als gevolg van contraststof.

Gezien het hogere risico op bloeding en trombose van de stent bij cardiogene shock moet bijzondere aandacht besteed worden aan de plaatjesremmende en antistollingstherapie. Bij gesedeerde patiënten die kunstmatig beademd worden, is perorale toediening van P2Y₁₂-receptorantagonisten niet eenvoudig. Dat dient te gebeuren via een maagsonde. Bij shock en hypotensie verloopt de absorptie trager. Ticagrelor en prasugrel blijken voordelen te bieden ten opzichte van clopidogrel. Clopidogrel moet eerst door de lever gemetaboliseerd worden en hypoxische hepatitis kan dat metabolisme belemmeren. Cangrelor, een parenterale P2Y₁₂-receptorantagonist, is doeltreffend bij ACS, maar er zijn geen gegevens over cangrelor bij cardiogene shock. Parenterale toediening van GPIIb-IIIa- receptorantagonisten is ook een doeltreffend alternatief, maar verhoogt het bloedingsrisico. Een antistollingstherapie met bivaluridine blijkt niet beter te zijn dan heparine. Bij ECPR is het beter niet-gefractioneerde heparine te gebruiken gezien het risico op acute nierinsufficiëntie en de noodzaak tot systemische ontstolling.

Referenties

1. Ibanez, B., James, S., Agewall, S., et al. 2017 ESC Guidelines for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation: The Task Force for the management of acute myocardial infarction in patients presenting with ST-segment elevation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2018, 39, 119-177.
2. Thiele, H., Akin, I., Sandri, M., et al. PCI Strategies in Patients with Acute Myocardial Infarction and Cardiogenic Shock. N Engl J Med, 2017, 377, 2419-2432.