1 Screening naar en aandacht voor atriumfibrilleren (George Mairesse, Vivalia Clinique St. Joseph, Arlon, België)

Atriumfibrilleren (AF) gaat gepaard met een verhoogd risico op trombo-embolie (TE) en beroerte en is vaak asymptomatisch (50 % van de diagnoses wordt bij toeval gesteld en niet omdat er symptomen zijn), waardoor het te weinig wordt herkend en wordt onderschat. Aandacht voor en screening naar AF kan een belangrijke rol spelen bij de vroege opsporing ervan en de preventie van trombo-embolie en beroerte.

In 2012 werd in België een nationaal screeningprogramma voor AF gestart, met jaarlijkse perscampagnes, seeding op sociale media, Facebook enz. Tussen 2012 en 2016 hebben meer dan 100 ziekenhuizen deelgenomen en werd 1,5 % van de Belgische bevolking gescreend. Op 5 jaar tijd werd in België dankzij screening AF ontdekt bij 1,4 % van de patiënten, met een prevalentie die toeneemt met de leeftijd en hoger is bij mannen. De CHA₂DS₂-VASc-score was ≥ 2 bij 69 % van de patiënten, maar slechts 11,2 % kreeg anticoagulantia op het moment van de screening.¹

Hoewel er verschillende manieren zijn om te controleren op AF (polsslag, ambulante bloeddrukmeting, enz.), moet een ecg worden uitgevoerd om een specifieke diagnose te kunnen stellen. Er zijn momenteel verschillende screeningsmethoden beschikbaar om AF op te sporen, zoals screening met een ecg met één afleiding, een ecg met meerdere afleidingen of nieuwere hulpmiddelen zoals een iPhone-ecg en implanteerbare hulpmiddelen.

In de SEARCH-AF-studie, die in Australië werd uitgevoerd in 2012-2013, werd de gemeenschap gescreend met een iPhone- ecg met een geautomatiseerd algoritme. In de studie werden 1.000 deelnemers ouder dan 65 jaar opgenomen, van wie er 67 (6,7 %) AF hadden. Bij 15 deelnemers (1,5 %) werd een nieuwe diagnose van AF gesteld. Het geautomatiseerde iECG-algoritme had een specificiteit van 91,4 % en een sensitiviteit van 98,5 %. Als de iECG-screening zou worden uitgebreid naar de hele bevolking, zou de incrementele kosten-batenverhouding 3 142 EUR zijn per gewonnen Quality Adjusted Life Year en 15 993 EUR voor de preventie van één beroerte.²

Er moet worden nagedacht over wat de juiste aanpak voor screening is, en die moet op een kosteneffectieve manier worden toegepast, gericht op 4 verschillende bevolkingsgroepen, zoals samengevat in figuur 1.

2 Eerste gegevens over anticoagulatie ter preventie van beroerte bij niet-valvulair AF in de dagelijkse praktijk: kunt u door de bomen het bos nog zien? (Stefan Hohnloser, J.W. Goethe University, Frankfurt, Duitsland)

Analyse van gegevens uit de dagelijkse praktijk (real world data of RWD) kan worden gebruikt om de resultaten van gerandomiseerde klinische studies (RCT's) te ondersteunen, maar er zijn verschillende nadelen aan verbonden waar rekening mee moet worden gehouden bij de interpretatie van de resultaten (figuur 2).

Er werd een retrospectieve studie uitgevoerd op basis van een onderzoeksdatabank van het Duitse Health Risk Institute, waarin bij 35 013 patiënten het risico op bloeding die tot ziekenhuisopname leidde werd beoordeeld bij behandeling met niet-vitamine K orale anticoagulantia (NOAC's) en met fenprocoumon. Na correctie voor verstorende factoren bleek apixaban in vergelijking met fenprocoumon gepaard te gaan met een lager risico op gastro-intestinale (GI) bloeding, en rivaroxaban met meer GI-bloedingen en bloedingen in het algemeen. Er waren geen significante verschillen in het bloedingsrisico tussen dabigatran en fenprocoumon.³

In de VS werd een vergelijkbare analyse uitgevoerd in een retrospectief onderzoek naar de werkzaamheid en de veiligheid van NOAC's vs. warfarine. De primaire eindpunten voor werkzaamheid waren ischemische en hemorragische beroerte en systemische embolie, en de primaire eindpunten voor veiligheid waren ernstige bloeding, met inbegrip van GI-bloeding, intracraniale bloeding en bloeding op andere plaatsen. Apixaban ging gepaard met een lager risico op beroerte en embolie en met een lager risico op bloeding. Dabigatran ging gepaard met een lager risico op hemorragische beroerte en bloeding, maar er was geen significant verschil in de incidentie van systemische embolie en ischemische beroerte. Rivaroxaban ging gepaard met een lager risico op hemorragische beroerte, GI-bloeding of bloeding in het algemeen, maar er was geen significant verschil tussen rivaroxaban en warfarine op het vlak van systemische embolie, ischemische beroerte en intracraniale bloeding.⁴

De conclusie van die twee retrospectieve RWD-studies strookt dus met de RCT's waaruit is gebleken dat apixaban gepaard gaat met een lager risico op beroerte, embolie en ernstige bloeding in vergelijking met warfarine.

Een retrospectieve analyse van RWD biedt op sommige vragen echter geen antwoord (onderdosering, specifieke populatie, verkeerde selectie van patiënten enz.) en kan alleen worden gebruikt om gegevens uit RCT's aan te vullen, waarbij rekening moet worden gehouden met verschillen in methodologie, standaardzorg en classificatie van eindpunten, en RCT's de gouden standaard blijven om nieuwe behandelingen te beoordelen.

3 NOAC's tijdens cardioversie en ablatie van de vena pulmonalis: bewijzen en optimale aanpak (Hein Heidbuchel, UZ Antwerpen, België)

De huidige richtlijnen bevelen orale anticoagulatie aan gedurende drie weken voor de cardioversie. Als er snel een cardioversie wordt gepland, moet een transoesofageale echocardiografie (TEE) worden uitgevoerd om cardiale trombi uit te sluiten. (Klasse IB) Orale anticoagulatie zou gedurende minstens vier weken na de cardioversie moeten worden voortgezet, ongeacht het risicoprofiel.⁵

Er zijn drie verschillende scenario's mogelijk bij patiënten die een cardioversie nodig hebben:

De patiënt krijgt al ≥ 3 weken NOAC's.

Nieuw AF van > 48 uur bij een patiënt die geen langdurige anticoagulatie krijgt.

Nieuw AF van ≤ 48 uur bij een patiënt die geen langdurige anticoagulatie krijgt.

De eerste prospectieve gerandomiseerde studie met een NOAC bij patiënten met AF die een cardioversie ondergingen was X-VERT, waarin de werkzaamheid en de veiligheid van rivaroxaban werd vergeleken met die van vitamine K-antagonisten (VKA's). Uit de resultaten bleek dat rivaroxaban zowel in de groep met vroege als in die met late cardioversie gepaard ging met een lager of vergelijkbaar risico op trombo-embolie en bloeding in vergelijking met VKA's. In de groep met late cardioversie kon die sneller worden uitgevoerd met rivaroxaban dan met VKA's.⁶ Bij patiënten met een positieve TEE blijft de vraag of we moeten verdergaan met de NOAC of moeten overschakelen op een VKA, maar volgens voorlopige gegevens hebben beide behandelingen een vergelijkbaar effect op het oplossen van de trombus.

De ENSURE-AF-studie was de grootste gerandomiseerde klinische studie naar anticoagulatie voor cardioversie bij patiënten met AF, en vergeleek edoxaban 60 mg per dag met enoxaparine - warfarine. Uit de resultaten bleek dat edoxaban een werkzaam en veilig alternatief is voor de klassieke behandeling met enoxaparine en VKA's, met een vergelijkbaar risico op ernstige bloeding en trombo-embolie. De resultaten van de klassieke en de TEE-geleide strategieën waren vergelijkbaar.⁷

Apixaban werd vergeleken met heparine plus warfarine in een gerandomiseerde, prospectieve studie in de dagelijkse praktijk (EMANATE-studie) bij 1 500 patiënten. Het was de eerste studie bij patiënten die cardioversie ondergingen en nog geen anticoagulatie hadden gekregen. Als er een onmiddellijke cardioversie gepland was, werd minstens 2 uur voor de cardioversie een oplaaddosis van 10 mg apixaban (of van 5 mg bij verlaagde dosis) toegediend. Patiënten die met apixaban werden behandeld, kregen minder beroertes dan en evenveel bloedingen als de patiënten die de gebruikelijke behandeling kregen. In de subgroep die een oplaaddosis van apixaban kreeg, zijn er geen beroertes of systemische embolieën opgetreden, maar wel een sterfgeval en een ernstige bloeding.⁸ De tijd tussen het begin van het AF en de cardioversie speelt ook een belangrijke rol en nieuwe gegevens blijken het gebruik van NOAC's te rechtvaardigen als er meer dan 12 uur verloopt tussen het begin van het AF en de cardioversie.

Bij ablatie met een katheter (KA) wordt de anticoagulatie normaal niet stopgezet, wat strookt met de huidige aanbevelingen in de richtlijnen daarover.⁹

Er zijn weinig gegevens beschikbaar over NOAC's bij patiënten bij wie een isolatie van de vena pulmonalis (IVP) wordt uitgevoerd, en de gegevens zijn vooral afkomstig van kleine observationele studies, met soms heterogene protocollen. De grote RCT's hierover zijn nog aan de gang, en de resultaten daarvan worden in 2018 en 2019 verwacht. Er is een gerandomiseerde studie bij minder dan 250 proefpersonen afgerond, waarin rivaroxaban werd vergeleken met VKA's (VENTURE-AF), en onlangs ook een grotere RCT met meer dan 600 patiënten met dabigatran (RE-CIRCUIT). Uit die studies is gebleken dat zowel rivaroxaban en dabigatran kunnen worden gebruikt bij patiënten die een KA ondergaan en dat het risico op events met die middelen vergelijkbaar of zelfs lager is dan met een ononderbroken klassieke behandeling.^{10, 11}

Alle patiënten die een KA ondergaan moeten worden geanticoaguleerd met een NOAC of een VKA of voorafgaand aan de ingreep een transoesofageale echocardiografie ondergaan om trombi op te sporen. Bij patiënten die VKA's krijgen, moet de ablatie worden uitgevoerd zonder dat de behandeling met VKA's wordt onderbroken. Bij patiënten die een NOAC krijgen en een normale nierfunctie hebben, is het verstandig om de NOAC 24 uur voor de ablatie stop te zetten. Bij sommige patiënten kan worden overwogen om de behandeling met de NOAC niet te onderbreken.⁹

Referenties

1. Proietti, M., Mairesse, G.H., Goethals, P., Scavee, C., Vijgen, J., Blankoff, I. et al. A population screening programme for atrial fibrillation: a report from the Belgian Heart Rhythm Week screening programme. Europace, 2016, 18 (12), 1779-1786.
2. Lowres, N., Neubeck, L., Salkeld, G., Krass, I., McLachlan, A.J., Redfern, J. et al. Feasibility and cost-effectiveness of stroke prevention through community screening for atrial fibrillation using iPhone ECG in pharmacies. The SEARCH-AF study. Thromb Haemost, 2014, 111 (6), 1167-1176.
3. Hohnloser, S.H., Basic, E., Nabauer, M. Comparative risk of major bleeding with new oral anticoagulants (NOACs) and phenprocoumon in patients with atrial fibrillation: a post-marketing surveillance study. Clin Res Cardiol, 2017, 106 (8), 618-628.
4. Yao, X., Abraham, N.S., Alexander, G.C., Crown, W., Montori, V.M., Sangaralingham, L.R. et al. Effect of Adherence to Oral Anticoagulants on Risk of Stroke and Major Bleeding Among Patients With Atrial Fibrillation. J Am Heart Assoc, 2016, 5 (2).
5. Kirchhof, P., Benussi, S., Kotecha, D., Ahlsson, A., Atar, D., Casadei, B. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016, 37 (38), 2893-2962.
6. Cappato, R., Ezekowitz, M.D., Klein, A.L., Camm, A.J., Ma, C.-S., Le Heuzey, J.-Y. et al. Rivaroxaban vs. vitamin K antagonists for cardioversion in atrial fibrillation. Eur Heart J, 2014, 35 (47), 3346-3355.
7. Goette, A., Merino, J.L., Ezekowitz, M.D., Zamoryakhin, D., Melino, M., Jin, J. et al. Edoxaban versus enoxaparin-warfarin in patients undergoing cardioversion of atrial fibrillation (ENSURE-AF): a randomised, open-label, phase 3b trial. Lancet (London, England), 2016, 388 (10055), 1995-2003.
8. Ezekowitz, M.D., Pollack, C.V., Sanders, P., Halperin, J.L., Spahr, J., Cater, N. et al. Apixaban compared with parenteral heparin and/or vitamin K antagonist in patients with nonvalvular atrial fibrillation undergoing cardioversion: Rationale and design of the EMANATE trial. Am Heart J, 2016, 179, 59-68.
9. Calkins, H., Hindricks, G., Cappato, R., Kim, Y.-H., Saad, E.B., Aguinaga, L. et al. 2017 HRS/EHRA/ECAS/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on catheter and surgical ablation of atrial fibrillation. Europace, 2018, 20 (1), e1-e160.