Een drijvende trombus in de aorta is een zeldzame complicatie, die vaak toevallig wordt ontdekt (incidentaloma) of na een cerebrale, viscerale of perifere embolie. De oorzaak is niet goed bekend. De morbiditeit en mortaliteit in geval van een symptomatische trombus zijn hoog. De eerstelijnstherapie is een conservatieve antistollingstherapie, de tweedelijnstherapie is een chirurgische trombectomie.

Gevalsbeschrijving

Mevrouw V.C., 53 jaar oud, wordt op de spoedafdeling opgenomen wegens krampachtige, intermitterende pijn in de rechter fossa iliaca sinds drie dagen.

Ze vertoonde meerdere cardiovasculaire risicofactoren: hypertensie, obesitas, voorgeschiedenis van roken en een onbehandelde dyslipidemie.

Bij opname klaagde de patiënte over een gevoel van flauwte, zwakte en vermagering sinds enkele maanden. Bij klinisch onderzoek was het abdomen soepel, tympanisch en diffuus pijnlijk zonder spierverzet. De klierstreken waren vrij. Onderzoek van hart en longen gaf normale uitkomsten. De hemodynamische parameters waren normaal. Haar temperatuur was 36,2°C, de zuurstofsaturatie 99 %, de hartfrequentie 72/min. en de bloeddruk 130/70 mmHg.

Het bloedonderzoek toonde een microcytaire anemie (Hb 6,5 g/dl), een verhoogd aantal witte bloedcellen (13 200/mm³), een CRP van 42 ng/l, een normale nierfunctie, een normale leverfunctie, een normale stolling en een normaal aantal bloedplaatjes.

Een CT-scan van het abdomen en een colonoscopie toonden een stenoserende tumor in het rechter colon.

De patiënte werd daarom dringend opgenomen voor behandeling van de tumor. Een CT-scan van de thorax uitgevoerd voor stagingdoeleinden toonde een gesteelde, polypoïde weefselmassa in de aorta van 2,5 x 3 cm aan de isthmus van de aorta (figuur 1 en 2).

Een transoesofageale echocardiografie toonde een heterogene massa aan de isthmus van de aorta zonder intracavitaire trombus. De aorta ascendens en de aortaboog vertoonden atheromatose.

Het dossier werd besproken met de vaatchirurgen. Er werd beslist een behandeling met anticoagulantia (eerst heparine en dan een VKA) te starten.

Twee weken later werd een MRI uitgevoerd. De massa was 60% kleiner geworden en het resterende letsel nam geen contraststof meer op (figuur 3a en 3b).

Een controle-CT-scan na 2 weken behandeling bevestigde dat de trombus meer dan 60% kleiner was geworden (figuur 4).

De patiënte had geen antinucleaire antistoffen of antifosfolipidenantistoffen. De plasmaconcentraties van proteïne S, proteïne C en antitrombine waren normaal, evenals het homocysteïnegehalte. De cryoglobulines waren negatief.

Er werd een hemicolectomie uitgevoerd. De evolutie was goed. De patiënte heeft inmiddels het ziekenhuis verlaten en zal worden teruggezien op het spreekuur vaatchirurgie.

Discussie

Een drijvende trombus in de aortaboog is een zeldzame complicatie, die echter een hoge morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt als gevolg van embolieën^{1, 2}.

In de grootste gerapporteerde reeks werd de prevalentie ervan geraamd op 0,1 %. De incidentie wordt in klinische studies geraamd op 0,45 %².

Volgens de literatuur wordt de diagnose over het algemeen gesteld naar aanleiding van een embolie (cerebrovasculair accident, acute darmischemie, acute ischemie van de ledematen). Als je bij de evaluatie van claudicatio intermittens van het abdomen of de benen de aorta thoracica niet onderzoekt, zou je de diagnose gemakkelijk kunnen missen. Soms wordt een drijvende trombus in de aorta thoracica toevallig ontdekt zonder dat er klinische verschijnselen zijn (incidentaloma) ^3-6.

De pathofysiologie is nog niet ontrafeld. Een drijvende trombus in de aorta komt vooral voor bij bejaarden en meer bij vrouwen dan bij mannen. Meerdere risicofactoren zoals atherosclerose, dissectie, kanker, aneurysma van de aorta, een auto-immuunziekte en verhoogde stolbaarheid werden in verband gebracht met een drijvende trombus in de aorta. Andere zeldzame oorzaken zijn trombofilie, een bloedziekte, vasculitis en een paraneoplastisch syndroom^{7, 8}.

Een trombus in de aorta is meestal toe te schrijven aan endotheelletsels. Er bestaan zeldzame 'geïsoleerde' gevallen waarbij de wand er gezond uitziet.

De trombus bij deze patiënte kon worden toegeschreven aan de cardiovasculaire risicofactoren, ook al lijkt een paraneoplastisch syndroom ons waarschijnlijker^{9, 10}.

De volgende beeldvormingsonderzoeken zijn wenselijk: respectievelijk een transoesofageale echocardiografie, een angio-CT-scan van de thorax en een MRI van de aorta.

Een transoesofageale echocardiografie is het eerste onderzoek bij een drijvende trombus in de aorta thoracica. Met dat onderzoek kan je de grootte en de vorm van de trombus, de inplantingsplaats en de kenmerken van de aortawand evalueren. Helaas zijn sommige delen van de aorta thoracica niet te zien bij een transoesofageale echocardiografie doordat ze gemaskeerd worden door de trachea.

Een angio-CT-scan van de thorax is even gevoelig en specifiek als een transoesofageale echocardiografie (respectievelijk 87% en 82%). Een MRI (met injectie van contraststof) dient vooral om een trombus in de aorta te onderscheiden van een intravasculaire tumor. Een MRI is echter minder vlot toegankelijk en wordt dan ook minder toegepast¹¹.

Bij de differentiële diagnose moet je denken aan een primaire tumor van de aorta zoals een sarcoom (de prevalentie van sarcoom is nog lager dan die van een trombus in de aorta) en een inflammatoire arteriitis (wordt vaak gemist)¹².

De eerstelijnstherapie is een conservatieve antistollingstherapie, de tweedelijnstherapie een chirurgische trombectomie⁷.

De eerstelijnstherapie bestaat dus uit heparine zodra de diagnose wordt gesteld, met follow-up met een transoesofageale echocardiografie of angio-CT-scan van de thorax tijdens de behandeling. Wij hebben deze patiënte dan ook meteen behandeld met heparine. De behandeling was effectief: na twee weken was de massa 60 % kleiner geworden bij een controle-MRI- en -CT-scan.

Er is discussie over het nut van trombolyse. Trombolyse is een iatrogene bron van secundaire embolie en wordt dus door bepaalde auteurs afgeraden.

Een chirurgische trombectomie is een tweedelijnstherapie, die pas geïndiceerd is als het controlebeeldvormingsonderzoek en de follow-up een mislukking van de antistollingstherapie aantonen. De indicatie hangt af van de morbiditeit, het overlijdensrisico van de patiënt en de volgende criteria: grote beweeglijkheid van de trombus met of zonder recidief van perifere embolieën en persisterende trombotische massa die niet vermindert met een effectieve antistollingstherapie^{7, 11}.

Conclusie

Een drijvende trombus in de aorta is een zeldzame complicatie, die een hoge morbiditeit en mortaliteit veroorzaakt door embolieën. De polypoïde trombus kan ontstaan zowel op een pathologisch als op een gezond endotheel.

De diagnose kan worden gemist als de trombus geen symptomen veroorzaakt of in geval van een onvolledig onderzoek van mogelijk emboligene bronnen.

De diagnose wordt gesteld met een transoesofageale echocardiografie, een angio-CT-scan van de thorax en een MRI van de aorta.

De behandeling hangt af van de complicaties (claudicatio, ischemie of necrose), de morbiditeit en het overlijdensrisico van de patiënt.

Referenties

1. Mayoussi, C., Akoudad, H., Villalba, L., Dauphin, C., Lusson, J.R., Ztot, S. et al. Thrombus flottant de la crosse de l'aorte: une cause rare d'embolies artérielles périphériques: à propos d'un cas clinique. J Mal Vasc, 2004, 29 (2), 94-98.
2. Blaise, S., Appeltants, H., Seinturier, C., Imbert, B., Thony, F., Carpentier, P.H. Thromboses aortiques 'isolées': analyse rétrospective de 10 observations. J Mal Vasc, 2005, 30 (5), 280-290.
3. Chatterjee, S., Eagle, S.S., Adler, D.H., Byrne, J.G. Incidental discovery of an ascending aortic thrombus: Should this patient undergo surgical intervention? Am Assoc Thorac Surg, 2010, 140 (1), e14-e16.
4. Aghajani, H., Yazdani, S., Ghafaripoor, M., Shajari, Z. Incidental Finding of a Large Mobile Aortic Arch Mass during Conventional Angiography. J Tehran Univ Heart Center, 2017, 12 (4), 171-174.
5. Yang, S., Yu, J., Zeng, W., Yang, L., Teng, L. Aortic floating thrombus detected by computed tomography angiography incidentally: Five cases and a literature review. J Thorac Cardiovasc Surg, 2017, 153 (4), 791-803.
6. Sugiura, T., Dohi, Y., Yamashita, S. A case report of asymptomatic aortic thrombosis incidentally detected by computed tomography in apparently healthy subject with a history of cancer surgery. Thromb J, 2016, 14, 16.
7. Weiss, S., Bühlmann, R., von Allmen, R.S., Makaloski, V., Carrel, T.P., Schmidli, J. Management of floating thrombus in the aortic arch. J Thorac Cardiovasc Surg, 2016, 152 (3), 810- 817.
8. Seelig, M.H., Klingler, P.J., Oldenburg, W.A., Blackshear, J.L. Angiosarcoma of the aorta: report of a case and review of the literature. J Vasc Surg, 1998, 28 (4), 732-737.
9. Reber, P.U., Patel, A.G., Stauffer, E., Müller, M.F., Do, D.D., Kniemeyer, H.W. Mural aortic thrombi: An important cause of peripheral embolization. J Vasc Surg, 1999, 30 (6), 1084- 1089.
10. Prasoon, M.P., Guzman, E.D. Dynamic cardiac CT angiography in the diagnosis and management of mobile thrombus in the ascending aorta. Eur J Radiol Extra, 2011, 78 (3), e129-e132.
11. Pousios, D., Velissaris, T., Duggan, S., Tsang, G. Floating intra-aortic thrombus presenting as distal arterial embolism. Interact Cardiovasc Thorac Surg, 2009, 9 (3), 532-534.
12. Sung Hee, J., Nam-Ho, K. Floating Thrombus in the Aortic Arch: A Case Report. Korean Circ J, 2005, 35, 180-182.
13. Bum Choi, J., Ho Choi, S., Nam Ho, K. Floating Thrombus in the Proximal Aortic Arch. Tex Heart Inst J, 2004, 31 (4), 432-434.