Naar de voordacht 'Current state-of-the-art ICD programming in primary prevention' van prof. Laurent Fauchier die werd gehouden op de 11de Belgian Heart Rhythm Meeting op 5 oktober 2017 in Brussel. Tijdens deze uiteenzetting werd een overzicht gegeven over hoe een ICD te programmeren op basis van de huidige evidentie en richtlijnen.

1 'Safety first'

In de beginjaren van de ICD lag de nadruk vooral op 'safety first'. Hierbij was het primaire doel van de ICD zo snel als mogelijk een ventriculaire tachycardie (VT) of fibrillatie (VF) te detecteren en te behandelen met shockafgifte (defibrillatie). Dit was het tijdperk waarbij korte detectietijden geprogrammeerd werden om geen kostbare tijd te verliezen zodra een ventriculaire aritmie optrad. Slechts zelden maakte men toen gebruik van antitachycardiepacing (ATP, pijnloos overpacen van een ventrikeltachycardie) en/of discriminatiealgoritmes om supraventriculaire van ventriculaire aritmieën te onderscheiden. Deze programmatiestrategie was voornamelijk gebaseerd op de resultaten van de SCD-Heft- en MADIT II-studies die aantoonden dat een ICD een belangrijke winst in overleving teweegbracht wanneer ingeplant bij patiënten met hartfalen en sterk gedaalde linkerventrikelfunctie. De SCD-Heftstudie toonde echter ook aan dat zowel terechte, als onterechte shocks gepaard gingen met een verhoogde mortaliteit. Latere post-hocanalyses van de SCDheft- studie en de PREPARE-studie toonden bovendien aan dat langere detectietijden en het gebruik van ATP een significante reductie gaf in zowel terechte als onterechte shocks (50 tot 92 % reductie) met ook een daling in globale mortaliteit (mortaliteitsreductie van 8,7 naar 4,9 %). Deze resultaten zorgden ervoor dat het adagium van shockafgifte voor elke ventriculaire aritmie langzaamaan plaatsmaakte voor een meer weloverwogen ICD-programmatie waarbij enkel persisterende en levensbedreigende aritmieën worden behandeld met shockafgifte.¹

2 Geavanceerde ICD-programmatie anno 2017

De vier belangrijkste pijlers die heden ten dage worden gebruikt om onterechte of ongepaste shockafgifte te beperken zijn: programmatie van langere detectietijden, instellen van verschillende therapiezones bij hogere hartfrequenties, extensief gebruik van ATP en moderne algoritmes om supraventriculaire tachycardieën (SVT) te onderscheiden van VT. Het nut van deze nieuwe programmatiestrategie vond zijn oorsprong in verschillende grote gerandomiseerde studies. de MADIT-RIT toonde aan dat een verlengde detectietijd en uitgestelde behandeling leidde tot een 75%-reductie in onterechte shocks en 50 % reductie in terechte shocks. In de PainFree-trial verminderde het extensieve gebruik van ATP de nood voor pijnlijke defibrillatie significant. De ASTRID-trial bewees dat het gebruik van SVT-discriminatoren onterechte shocks significant reduceert.¹

3 Huidige aanbevelingen omtrent ICD-programmatie in primaire preventie

De huidige richtlijnen omtrent ICD-programmatie werden gepubliceerd in 2015 en werden neergeschreven in een consensusdocument van de Heart Rhythm Society, European Heart Rhythm Association, Asia Pacific Heart Rhythm Society en Sociedad Latinoamericana de Estimulacion Cardiaca y Electrofisiologica.² Prof. Fauchier verduidelijkte de onderstaande aanbevelingen.

3.1 Aanbevelingen omtrent detectietijden en therapiezones

De huidige richtlijnen bevelen een verlengde detectietijd aan, bestaande uit minstens 30 slagen of 6-12 seconden voor hartritmes lager dan 250/min. Detectietijden van 30 intervallen of 2,5 seconden worden aanbevolen voor ritmes sneller dan 250/min. Wat betreft de laagste hartfrequentie waarbij interventie moet gebeuren raden de richtlijnen aan om hoge therapiezones te programmeren en hierbij de laagste VT-zone pas te laten starten bij hartritmes tussen 185 en 200 slagen per minuut. Uitzonderingen op deze regel kunnen voorkomen bij jongere patiënten en patiënten bij wie discriminatiealgoritmes SVT en VT niet betrouwbaar kunnen onderscheiden worden. Bij deze patiënten kan een nog hogere hartfrequentie voor de laagste therapiezone geprogrammeerd worden (uiteraard steeds op voorwaarde dat er geen klinische gedocumenteerde VT was die onder deze zone zou vallen). Het programmeren van meerdere tachycardiezones moet overwogen worden (tabel 1).

3.2 Aanbevelingen omtrent tachytherapie

De ICD-richtlijnen van 2015 stellen dat er geen harde en eenduidige consensus is omtrent het gebruik van ATP. Mogelijke nadelen van ATP zijn: ATP start ICD-therapie vroeger (aangezien er geen laadtijd is), wat spontane VTterminatie dan weer verhindert, ATP kan ineffectief zijn en hierdoor de totale detectietijd verlengen, ATP is minder toepasbaar in primaire preventie zonder gedocumenteerde VT en ATP kan een VT accelereren naar VF. Er zijn echter ook argumenten pro het gebruik van ATP. Zo is ATP pijnloos, tot 80 % van de ventriculaire aritmieën is VT, en ATP is effectief in 75-90 % van deze VT's, het programmeren van eerst ATP laat een langere detectietijd toe, ongepaste of te vroege ATP is nog steeds minder nadelig dan een eventuele onterechte shock. Hoewel de evidentie voor ATP minder goed gedocumenteerd is door gerandomiseerde studies, bevelen de richtlijnen het gebruik van ATP aan tot frequenties van 230/min. Enkel wanneer ATP in een patiënt proaritmogeen of ineffectief blijkt te zijn, wordt het gebruik van ATP afgeraden. Wat betreft de modaliteit van ATP, adviseren de richtlijnen het gebruik van minstens één ATP-poging met acht stimuli aan een cycluslengte van 84-88 % van de tachycardiecycluslengte. Burst-ATP (stabiele pacingintervallen binnen één ATP-poging) wordt verkozen boven ramp-ATP (progressief verkorten van de pacingintervallen binnen één ATP-poging).

Naast deze aanbevelingen omtrent het gebruik van ATP, stellen de 2015 ICDrichtlijnen voor om in elke therapiezone een shockafgifte te overwegen. Dit heeft als voornaamste doel te verzekeren dat elke persisterende ventriculaire aritmie getermineerd wordt, indien ATP niet effectief zou zijn. Bovendien moet men steeds shockafgifte aan maximale output overwegen. Uitzonderingen hierop kunnen eventueel gemaakt worden indien defibrillatie treshold tests (DFT) effectieve defibrillatie toonden bij lagere energie.

3.3 Aanbevelingen omtrent SVT-discriminatoren

De verschillende ICD-producenten bieden elk hun eigen algoritmes aan die toelaten SVT te onderscheiden van VT. Deze algoritmes baseren zich op morfologiecriteria, het al dan niet plots beginnen van de tachycardie en de regelmaat van de tachycardie. In geval van een twee- of driekamers-ICD wordt gekeken naar de relatie tussen atriale en ventriculaire signalen. Door het gebruik van deze discriminatiealgoritmes vermijdt men heel wat onterechte shocks. De huidige richtlijnen adviseren het gebruik van deze SVT-discriminatiealgoritmes tot hartfrequenties van 230/min (aanbevelingsklasse I). Enkel wanneer de patiënt totaal AV-blok, permanente VKF of antecedenten van onjuiste discriminatie tussen SVT en VT heeft, wordt het gebruik van deze algoritmes afgeraden. Belangrijk is dat de richtlijnen aangeven dat een éénkamer-ICD verkozen moet worden wanneer een atriale lead enkel tot doel heeft SVT te onderscheiden van VT (aanbevelingsklasse IIa). Met andere woorden het beogen van een betere discriminatie tussen SVT en VT is geen afdoende reden voor het plaatsen van een bijkomende atriale lead, indien de patiënt geen pacingnood heeft op atriaal niveau. Vroegtijdige automatische detectie van lead-problemen wordt eveneens aanbevolen (aanbevelingsklasse I). Minder sterke aanbevelingen (aanbevelingsklasse IIb) gelden voor automatische detectie van stoorsignalen of artefacten ('noise' wordt gedetecteerd als signalen op het farfield-kanaal niet overeenstemmen met het near-field-kanaal) en algoritmes ter detectie van T-golf-oversensing.

Verschillende ICD-merken hebben alle hun eigen SVT-VT-discriminatiealgoritmes die onderling sterk verschillen. Met de publicatie van de 2015 ICD-richtlijnen werd aan alle ICD-producenten gevraagd om een suggestie voor optimale ICD-programmatie te voorzien op basis van hun specifieke merkgebonden algoritmes. Deze suggesties kan men terugvinden in figuur 1.¹

3.4 Primaire preventie in patiënten met kanaalstoornissen

Er is geen consensus voor het programmeren van ICD's bij patiënten met het brugadasyndroom, lang- of kort-QT-syndroom, catecholaminerge polymorfe VT of vroegtijdige-repolarisatiesyndroom. Deze patiënten zijn meestal jonge patiënten, hebben vaker een actieve levensstijl en bereiken hogere sinusritmes. In deze patiënten kan het programmeren van een enkelvoudige therapiezone aan hoge hartfrequentie (≥ 222/min) overwogen worden om het risico op onterechte shocks zo minimaal mogelijk te houden. Wel wordt aangeraden om een monitorzone in te stellen voor hartritmes van 185/min tot 222/min om tachycardieën in deze frequentiezone toch te documenteren in het geheugen van de ICD. In specifieke gevallen (zoals zelflimiterende torsades de pointes bij lang-QTsyndroom) kan een langere detectietijd overwogen worden.

3.5 Aanbevelingen omtrent de subcutane ICD in primaire preventie

In geval van een subcutane ICD in primaire preventie wordt het gebruik van twee afzonderlijke detectiezones aanbevolen. De eerste zone moet starten bij ritmes trager dan 200/min met activatie van SVT-discriminatoren en een tweede therapiezone wordt geprogrammeerd voor hartfrequenties sneller dan 230/ min zonder gebruik van discriminatiealgoritmes.

4 Risico's en bedenkingen bij de huidige programmatieaanbevelingen

De mogelijke keerzijde van langere detectietijden en therapiezones bij hogere hartfrequenties is dat VT's, waarvan de frequentie onder deze therapiezones valt, niet behandeld zullen worden. Dit is vooral een risico bij patiënten die relatief trage VT's kunnen ontwikkelen (zoals onder invloed van klasse III-antiaritmica) en een sterk gedaalde linkerventrikelfunctie hebben, waarbij zelfs een trage VT voor hemodynamische problemen kan zorgen. De omvang van dit probleem in de huidige populatie van ICD-patiënten is echter niet goed bekend omdat trage VT's bij dergelijke programmatie vaak niet terug te vinden zijn in het logboek van de ICD. De MADIT-RIT-studie gaf aan dat het gebruik van verlengde detectietijden en hogere therapiezones niet gepaard gaan met een verhoogd risico op onbehandelde VT/VF. Dit eindpunt werd echter geëvalueerd als het al dan niet hebben van syncope als surrogaatmerker voor onbehandelde VT/VF! Met andere woorden, misschien is een deel van de onverklaarde overlijdens alsnog te wijten aan VT's die niet alleen niet behandeld, maar ook niet geregistreerd werden.

Een veilige houding lijkt om, indien men therapiezones aan hogere hartfrequenties programmeert, toch steeds een monitorzone in te stellen waarbij elke tachycardie op zijn minst opgeslagen wordt in het logboek van de ICD. Door gebruik van te maken van deze monitorzone zullen trage VT's, ook al vallen ze onder de grens van de laagste therapiezone, toch herkend en bijgehouden worden door de ICD. Dit stelt de clinicus in staat dergelijke tachycardieën terug te vinden en eventuele patiëntspecifieke aanpassingen te doen.

Referenties

1. Israel, C.W. and Burmistrava, T. Optimal tachycardia programming in ICDs : Recommendations in the post- MADIT-RIT era. Herzschrittmacherther Elektrophysiol, 2016, 27 (3), 163-170.
2. Wilkoff, B.L., Fauchier, L., Stiles, M.K. et al. 2015 HRS/ EHRA/APHRS/SOLAECE expert consensus statement on optimal implantable cardioverter-defibrillator programming and testing. Europace, 2016, 18 (2), 159-183.