Naar een symposium dat werd gehouden op het congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie in Barcelona (sprekers: N. R. Poulter, C. Borghi en A. S. Hall).

De helft van de sterfte in Europa wordt veroorzaakt door hart- en vaataandoeningen, en een derde daarvan wordt toegeschreven aan hypertensie en hypercholesterolemie.

De helft van de patiënten vertoont beide risicofactoren tegelijkertijd en de ene versterkt de andere. Zo verdubbelt hypercholesterolemie het cardiovasculaire risico bij patiënten met hypertensie.¹

Gelukkig kan je hart- en vaataandoeningen voorkomen door de risicofactoren te behandelen. Die risicofactoren veroorzaken echter lange tijd geen symptomen en worden dan ook vaak onderschat als belangrijke oorzaak van cardiovasculaire complicaties. Als gevolg daarvan worden ze niet of niet goed behandeld.

De EUROASPIRE IV-studie² leert dat de therapeutische doelstellingen duidelijk niet bereikt worden. In die Europese studie had slechts 58 % van de patiënten met ischemisch hartlijden een bloeddruk lager dan 140/90 mmHg en slechts ongeveer 20 % een LDL-cholesterolconcentratie lager dan 70 mg/dl.

Er zijn meerdere verklaringen voor het feit dat de therapeutische strategieën voor cardiovasculaire preventie hun doel niet bereiken. Er is vooreerst de medische inertie. Bij de meeste patiënten met een hypertensie die niet goed onder controle is, wijzigt de arts de behandeling niet.

De belangrijkste en verontrustendste verklaring is evenwel de slechte therapietrouw. Waarom hebben de patiënten het toch zo moeilijk om de behandeling na te leven? Eigenlijk ligt de verklaring voor de hand: je probeert immers een asymptomatische patiënt ervan te overtuigen een geneesmiddel in te nemen dat hem geld gaat kosten en waardoor hij zich niet beter gaat voelen (integendeel, soms zal hij bijwerkingen krijgen). Bovendien kan je hem niet garanderen dat hij nooit cardiovasculaire problemen zal krijgen als hij het geneesmiddel goed inneemt.

De patiënten hebben overigens vaak meerdere geneesmiddelen nodig, wat een negatieve invloed heeft op de therapietrouw. Na 6 maanden neemt slechts 35,9 % van de patiënten nog zijn antihypertensiva en statine in.³ De prevalentie van slechte therapietrouw wordt in Europa geraamd op 40 %.⁴

Een slechte therapietrouw heeft nochtans een verontrustende impact. In de ONTARGET-studie⁵ liepen niet-therapietrouwe patiënten vier maal meer risico op cardiovasculaire accidenten. 9,1 % van de cardiovasculaire accidenten wordt toegeschreven aan een slechte therapietrouw ten aanzien van de geneesmiddelen.⁴

Volgens een meta-analyse van in totaal twee miljoen patiënten is 10 % van de cardiovasculaire accidenten toe te schrijven aan een slechte therapietrouw.⁴

Een goede therapietrouw correleert ook met een lagere sterfte bij inname van een placebo. In een studie uit 20066 werd inderdaad een verband aangetoond tussen de therapietrouw ten aanzien van een placebo en de sterfte.

De therapietrouw is het minst goed ten aanzien van statines. Op de tweede plaats staan antihypertensiva.⁴ Een slechte therapietrouw ten aanzien van statines correleert met een hogere frequentie van cardiovasculaire incidenten en cerebrovasculaire accidenten en een hogere sterfte, zowel in de primaire als in de secundaire preventie.⁷

Hypertensie is een van de factoren die de sterfte verhogen (hypertensie is goed voor 9,4 miljoen sterfgevallen per jaar wereldwijd)⁸ en toch laat de therapietrouw te wensen over.

Als je meerdere geneesmiddelen combineert in één tablet (polypil), neemt de therapietrouw toe en worden de therapeutische doelstellingen sneller bereikt.^{9, 10}

Als je acetylsalicylzuur, een statine en twee antihypertensiva combineert, stijgt de therapietrouw met 44 %.¹¹ Als de therapietrouw verbetert, daalt het aantal incidenten met bijna de helft. Een combinatiepreparaat verlaagt de bloeddruk beter en sneller dan één enkel geneesmiddel of een combinatie van meerdere antihypertensiva apart toegediend, wat toe te schrijven is aan een betere therapietrouw.¹² Een combinatiepreparaat zou rendabeler zijn¹³ en zou minder bijwerkingen veroorzaken wegens complementaire werkingsmechanismen en compensatoire effecten.

De combinatie van een statine en antihypertensiva (vooral een ACE-remmer en een calciumantagonist) verlaagt het cardiovasculaire risico met 45 %.¹⁴ Hypertensie en hypercholesterolemie tegelijkertijd behandelen zou een synergetisch effect hebben. In de ASCOT LLA-studie,¹⁵ een van de beste studies die daarover gepubliceerd werden, daalde de incidentie van niet-fatale myocardinfarcten en coronaire sterfte significant met 36 % bij patiënten met hypertensie die tevens atorvastatine 10 mg innamen. De daling van het risico op een myocardinfarct was enkel statistisch significant bij de combinatie van een calciumantagonist en een ACE-remmer en niet bij de combinatie van een thiazidediureticum en een bètablokker.¹⁶

Zelfs bij patiënten met een bewezen harten vaataandoening zoals ischemisch hartlijden is de therapietrouw slecht.

Een studie gepubliceerd in 2015 toont aan dat ongeveer 30 % van de patiënten met een voorgeschiedenis van myocardinfarct al na 6 weken blijk gaf van een slechte therapietrouw en na twee jaar nam nog maar de helft van de patiënten hun bètablokker of ACE-remmer in.^{17, 18} ACE-remmers en bètablokkers verlagen nochtans de sterfte bij patiënten met coronair lijden met een systolische disfunctie.¹⁹

Volgens een retrospectieve studie uit 2008 bij 15 767 patiënten met ischemisch hartlijden correleert een slechte therapietrouw ten aanzien van bètablokkers of ACE-remmers met een hogere sterfte en een hogere noodzaak tot coronaire revascularisatie.²⁰

Bovendien hebben de meeste patiënten met ischemisch hartlijden hypertensie,²⁰ maar is bij slechts 60 % van de patiënten de bloeddruk onder controle.²

Kortom, hypertensie en hypercholesterolemie zijn belangrijke risicofactoren voor hart- en vaataandoeningen en veel patiënten vertonen beide risicofactoren tegelijkertijd, waardoor het cardiovasculaire risico sterk stijgt. Helaas worden de therapeutische doelstellingen duidelijk niet bereikt en dat is vooral toe te schrijven aan een gebrekkige therapietrouw.

Het is onaanvaardbaar dat 10 % van de cardiovasculaire incidenten toe te schrijven is aan een gebrekkige therapietrouw ten aanzien van de medicatie.⁴ Uiteraard kunnen we de patiënten niet verplichten om hun geneesmiddelen in te nemen, maar het is onze plicht om te trachten de therapietrouw te verbeteren. Daarvoor moeten we de patiënten uitleggen dat ze een cardiovasculair risico lopen en dat daarom de behandeling zo belangrijk is, en moeten we ze combinatiepreparaten voorschrijven.

Referenties

1. Jackson, R., Lawes, C.M., Bennett, D.A., et al. Treatment with drugs to lower blood pressure and blood cholesterol based on an individual's absolute cardiovascular risk. Lancet, 2005, 365 (9457), 434-441.
2. Kotseva, K., Wood, D., De Bacquer, D., De Backer, G., Rydén, L., Jennings, C. EUROASPIRE Investigators. EUROASPIRE IV: A European Society of Cardiology survey on the lifestyle, risk factor and therapeutic management of coronary patients from 24 European countries. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23 (6), 636-648.
3. Chapman, R.H., Benner, J.S., Petrilla, A.A. et al. Predictors of adherence with antihypertensive and lipidlowering therapy. Arch Intern Med, 2005, 165 (10), 1147-1152.
4. Chowdhury, R., Khan, H., Heydon, E. et al. Adherence to cardiovascular therapy: a meta-analysis of prevalence and clinical consequences. Eur Heart J, 2013, 34 (38), 2940-2948.
5. Yusuf, S, et al. Telmisartan, ramipril, or both in patients at high risk for vascular events. N Engl J Med, 2008, 358 (15), 1547-1559.
6. Simpson, S.H., Eurich, D.T., Majumdar, S.R. et al. A meta-analysis of the association between adherence to drug therapy and mortality. Brit Med J, 2006, 333 (7557), 15.
7. Gomez Sandoval, Y.H., Braganza, M.V., Daskalopoulou, S.S. Statin discontinuation in high-risk patients: a systematic review of the evidence. Curr Pharm Des, 2011, 17 (33), 3669-3689.
8. Poulter, N.R., Prabhakaran, D., Caulfield, M. et al. Hypertension. Lancet, 2015, 386 (9995), 801-812.
9. Castellano, J.M., Sanz, G., Fernandez Ortiz, A., Garrido, E., Bansilal, S., Fuster, V. A polypill strategy to improve global secondary cardiovascular prevention: from concept to reality. J Am Coll Cardiol, 2014, 64, 613-621.
10. Selak, V., Elley, C.R., Bullen, C. Effect of fixed dose combination treatment on adherence and risk factor control among patients at high risk of cardiovascular disease: randomised controlled trial in primary care. Brit Med J, 2014, 348, g3318.
11. Huffman, M.D. The Polypill: From Promise to Pragmatism. PLOS Medicine, 2015, 12 (8): e1001862. https:// doi.org/10.1371/journal.pmed.1001862.
12. Gupta A.K., Arshad, S. Poulter, N.R. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension, 2010, 55 (2), 399-407.
13. Yang, W., Hang, J., Kahler, K.H., Fellers, T., Orloff, J., Wu, E.Q., Bensimon, A.G. Evaluation of compliance and health care utilization in patients treated with single pill vs. free combination antihypertensives. Curr Med Res Opin, 2010, 26 (9), 2065-2076.
14. Emberson, J., Whincup, P., Morris, R. et al. Evaluating the impact of population and high-risk strategies for the primary prevention of cardiovascular disease. Eur Heart J, 2004, 25 (6), 484-491.
15. Sever, P.S., Dahlöf, B., Poulter, N.R., Wedel, H., Beevers, G., Caulfield, M. et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial--Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet, 2003, 361 (9364), 1149-1158.
16. Sever, P., Dahlöf, B., Poulter, N., et al. Potential synergy between lipid-lowering and blood-pressure-lowering in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial. Eur Heart J, 2006, 27 (24), 2982-2988.
17. Mathews, R., Peterson, E., Honeycutt, E., Tang Chin, C., Effron M.B., Zettler, M. et al. Early Medication Nonadherence After Acute Myocardial Infarction Insights into Actionable Opportunities From the TReatment with ADP receptor iNhibitorS: Longitudinal Assessment of Treatment Patterns and Events after Acute Coronary Syndrome (TRANSLATE-ACS) Study. Circ Cardiovasc Qual Outcomes, 2015, 8, 347-356.
18. Akincigil, A., Bowblis, J.R., Levin, C., Jan, S., Patel, M., Crystal, S. Long-term adherence to evidence based secondary prevention therapies after acute myocardial infarction. J Gen Intern Med, 2007, 23 (2), 115- 121.
19. Van Vark, L.C., Bertrand, M., Akkerhuis, K.M., Brugts, J.J., Fox, K., Mourad, J.J. et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin- angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158 998 patients. Eur Heart J, 2012, 33, 2088-2097.
20. Ho, P.M., Magid, D.J., Shetterly, S.M. et al, Medication nonadherence is associated with a broad range of adverse outcomes in patients with coronary artery disease. Am Heart J, 2008, 155, 772-779.
21. Steg, G., Ferrari, R., Ford, I., Greenlaw, N., Tardif, J.-C., Tendera, M. et al. for the CLARIFY Investigator. Heart Rate and Use of Beta-Blockers in Stable Outpatients with Coronary Artery Disease. PLoS One, 2012, 7 (5):e36284.
22. Kotseva, K., De Bacquer, D., De Backer, G., Rydén, L., Jennings, C., Gyberg, V. et al. Lifestyle and risk factor management in people at high risk of cardiovascular disease. A report from the European Society of Cardiology European Action on Secondary and Primary Prevention by Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) IV cross-sectional survey in 14 European regions. Eur J Prev Cardiol, 2016, 23 (18), 2007-2018.