Een 74-jarige patiënte consulteerde wegens progressieve inspanningsdyspneu, NYHA 3. Ze had geen angineuze klachten. Haar cardiale risicofactoren waren behandelde arteriële hypertensie, hypercholesterolemie en diabetes mellitus type 2. Een rust-ecg toonde een linker anterieur hemiblok dat tijdens ergometrie snel evolueerde naar een volledig bundeltakblok met secundaire repolarisatiestoornissen. De patiënte moest de inspanning op 60 W staken wegens ernstige dyspneu. Echocardiografie toonde een bewaarde linkerkamerfunctie met milde diastolische disfunctie (E/é = 11), matige mitralisklepinsufficiëntie en normale pulmonaaldrukken (figuur 1). Een aanvullende inspanningsechocardiografie suggereerde niet alleen ischemie in het anterolaterale en inferolaterale gebied, maar toonde tevens bij beperkte inspanning (30 W, evolutie naar volledig bundeltakblok) een significante toename van de mitralisklepinsufficiëntie die massief werd bij 60 W, met oplopen van de pulmonaaldrukken tot 70 mmHg (figuur 2). Coronarografie toonde een significante stenose in de eerste marginaaltak die aansluitend succesvol behandeld werd met implantatie van een drug-eluting stent. Deze interventie resulteerde evenwel niet in een symptomatische verbetering van de patiënte. Nieuwe inspanningsechocardiografie toonde geen ischemie meer, maar wel een onveranderd beeld van het ontstaan van een breed volledig bundeltakblok, ernstige mitralisklepinsufficiëntie (vermoedelijk een belangrijke component van dyssynchronie) en pulmonale hypertensie.

Hoewel deze casus geen klassieke indicatie is, werd er toch voor geopteerd om de patiënte te behandelen met cardiale resynchronisatietherapie gezien de uitgesproken inspanningsintolerantie. Na implantatie van een biventriculaire pacemaker was er duidelijk subjectief beterschap. Controleligfietsechocardiografie toonde dat de mitralisklepinsufficiëntie matig bleef tijdens inspanning en dat de pulmonaaldrukken tot maximaal 49 mmHg opliepen.

Deze casus illustreert mooi hoe inspanningsechocardiografie inspanningsgerelateerde pathologie in beeld kan brengen die anders onontdekt zou blijven (diastolische disfunctie, kleplijden, pulmonale hypertensie). Inspanningsechocardiografie is dan ook van groot diagnostisch nut bij patiënten met onverklaarde dyspneu.