Hartfalen en voorkamerfibrillatie gaan hand in hand: haast alle patiënten met chronisch hartfalen ontwikkelen vroeg of laat voorkamerfibrillatie. Het plots optreden van voorkamerfibrillatie met een snel kamerantwoord kan leiden tot acuut hartfalen en tot chronisch hartfalen door een tachycardiomyopathie als het niet tijdig en adequaat behandeld wordt. Ook epidemiologisch ziet men de prevalentie van hartfalen en voorkamerfibrillatie volkomen parallel lopen met de stijging van de vergrijzing van de bevolking.

Bij patiënten met voorkamerfibrillatie is in het medisch handelen de sterke focus op de preventie van beroerte en het voorkomen van bloedingen veroorzaakt door de antistollingstherapie. Beroerte en bloedingen zijn evenwel elk slechts verantwoordelijk voor ongeveer 6 % van de overlijdens. Haast de helft (46 %) van de patiënten met voorkamerfibrillatie overlijdt als gevolg van andere cardiale complicaties zoals hartfalen, acuut myocardinfarct en plotse cardiale dood.¹ Het aandeel van hartfalen is zeer substantieel: 15 % van de overlijdens bij patiënten met voorkamerfibrillatie die behandeld worden met een moderne antistollingstherapie is te wijten aan hartfalen, bijna driemaal meer dan de sterfte te wijten aan een beroerte. Ook qua niet-fatale complicaties is hartfalen de meest frequente: gedurende 5 jaar na een nieuwe diagnose van voorkamerfibrillatie is de incidentie van een hospitalisatie voor acuut hartfalen tweemaal hoger dan het risico op een beroerte.² Ondanks deze belangrijke morbiditeit en mortaliteit werd geen belangrijke vooruitgang geboekt in de preventie van hartfalen bij voorkamerfibrillatie. Uit recente epidemiologische gegevens vanuit de Olmsted County blijkt dat patiënten met voorkamerfibrillatie tienmaal meer risico hebben om binnen het jaar hartfalen te ontwikkelen dan hun leeftijdsgenoten en dat de incidentie van hartfalen gedurende de voorbije 30 jaar nauwelijks veranderd is.³

Een recente analyse van het Zweedse Hartfalen-register (SwedeHF; 41 446 patiënten!) toont een sterke link aan tussen voorkamerfibrillatie en hartfalen.⁴ In alle vormen van hartfalen is er een progressieve toename van de prevalentie van voorkamerfibrillatie met toenemende leeftijd: vanaf een leeftijd van 70 jaar heeft twee derde van de patiënten met hartfalen voorkamerfibrillatie, ongeacht de grootteorde van de linkerventrikelejectiefractie. De toename is opvallend het grootst in patiënten met hartfalen met een bewaarde ejectiefractie (HFpEF). Vooral op hogere leeftijd vertonen meer HFpEF-patiënten voorkamerfibrillatie dan patiënten met hartfalen met gereduceerde (HFrEF) of matig verminderde ejectiefractie (HFmEF). Voor alle vormen van hartfalen was het optreden van voorkamerfibrillatie gelinkt aan een verhoogd risico op overlijden, hospitalisatie voor acuut hartfalen en beroerte of TIA.

Het bestaan van een sterke link tussen voorkamerfibrillatie en hartfalen met een onmiskenbare impact op de klinische complicaties op langere termijn is niet verwonderlijk aangezien beide belangrijke pathofysiologische mechanismen delen.⁵ De link tussen beide is het meest uitgesproken bij HFpEF waar myocardiale fibrose een belangrijke gemeenschappelijke pathofysiologische factor is.^{6, 7} Een hecht verband tussen HFpEF en voorkamerfibrillatie werd voorheen al vermoed op basis van epidemiologische studies die een parallelle stijging van de prevalentie van beide aantoonden.^{8, 9}

Volledig in lijn met de moderne inzichten over de pathofysiologie van HFpEF is de recente observatie vanuit de Women's Health Study dat bij vrouwen met een recent opgetreden voorkamerfibrillatie modifieerbare risicofactoren zoals obesitas, hypertensie, roken en diabetes de belangrijkste voorspellende factoren zijn voor het later optreden van hartfalen.¹⁰ Dit geeft aan dat aanpak van deze riscofactoren bij patiënten met recent opgetreden voorkamerfibrillatie potentieel het later ontstaan van hartfalen kan voorkomen.¹¹

De toegenomen expertise met ablatie van voorkamerfibrillatie die zich vertaalt in een hoger blijvend succes op langere termijn leidt ook in ons land tot een grotere toepassing van deze behandeling. De recent op het 2017 ESC-congres voorgestelde CASTLE-AF-studie die aantoonde dat voorkamerfibrillatie-ablatie bij hartfalenpatiënten resulteerde in een significante daling van de mortaliteit en van de incidentie van verergerend hartfalen tijdens een langeretermijnsopvolging, zal het enthousiasme voor deze techniek nog maar doen toenemen. Het gevaar bestaat dat behandeling van voorkamerfibrillatie hierdoor steeds meer als primair doel gesteld wordt met het veronachtzamen van de behandeling en preventie van hartfalen tot gevolg. Alhoewel de ontwikkeling van de moderne cardiologie leidt tot steeds verdergaande subspecialisatie moet de aanpak van de cardiale patiënt holistisch blijven. Voorkamerfibrillatie en hartfalen zijn Siamese tweelingen: wanneer we alle zorg focussen op de ene (voorkamerfibrillatie) riskeren we de andere (hartfalen) te verliezen. Nog maar eens een pleidooi voor teamvorming tussen hartfalencardiologen en elektrofysiologen …

Referenties

1. Gómez-Outes, A., Lagunar-Ruíz, J., Terleira-Fernández, A.-I., Calvo-Rojas, G., Suárez-Gea, M.L., Vargas-Castrillón, E. Causes of Death in Anticoagulated Patients With Atrial Fibrillation. JACC, 2016, 68 (23), 2508-2521.
2. Piccini, J.P., Hammill, B.G., Sinner, M.F., Hernandez, A.F., Walkey, A.J., Benjamin, E.J. et al. Clinical course of atrial fibrillation in older adults: the importance of cardiovascular events beyond stroke. Eur Heart J, 2014, 35 (4), 250-256.
3. Chamberlain, A.M., Gersh, B.J., Alonso, A., Kopecky, S.L., Killian, J.M., Weston, S.A. et al. No decline in the risk of heart failure after incident atrial fibrillation: A community study assessing trends overall and by ejection fraction. Heart Rhythm, 2017, 14 (6), 791-798.
4. Sartipy, U., Dahlström, U., Fu, M., Lund, L.H. Atrial Fibrillation in Heart Failure With Preserved, Mid-Range, and Reduced Ejection Fraction. JACC: Heart Failure, 2017, 5 (8), 565-574.
5. Anter, E., Jessup, M., Callans, D.J. Atrial Fibrillation and Heart Failure. Circulation, 2009, 119 (18), 2516-2525.
6. Paulus, W.J., Tschöpe, C. A Novel Paradigm for Heart Failure With Preserved Ejection Fraction: Comorbidities Drive Myocardial Dysfunction and Remodeling Through Coronary Microvascular Endothelial Inflammation. JACC, 2013, 62 (4), 263-271.
7. Goldberger, J.J., Arora, R., Green, D., Greenland, P., Lee, D.C., Lloyd-Jones, D.M. et al. Evaluating the Atrial Myopathy Underlying Atrial Fibrillation. Circulation, 2015, 132 (4), 278.
8. Oktay, A.A., Rich, J.D., Shah, S.J. The Emerging Epidemic of Heart Failure with Preserved Ejection Fraction. Curr Heart Fail Rep, 2013, 10 (4), 10.1007/s11897-013-0155-7.
9. Zakeri R, Chamberlain AM, Roger VL, Redfield MM. Temporal Relationship and Prognostic Significance of Atrial Fibrillation in Heart Failure Patients With Preserved Ejection Fraction: A Community-Based Study. Circulation, 2013, 128 (10), 1085-1093.
10. Chatterjee NA, Chae CU, Kim E, Moorthy MV, Conen D, Sandhu RK, et al. Modifiable Risk Factors for Incident Heart Failure in Atrial Fibrillation. JACC: Heart Failure, 2017, 5 (8), 552-560.
11. Ko D, Schnabel RB, Trinquart L, Benjamin EJ. The Changing Landscape of Atrial Fibrillation: Time to Target Heart Failure Prevention. JACC: Heart Failure, 2017, 5 (8), 561-564.