Symposium tijdens de 27th European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Protection. Milaan, 16-19/06/2017.

Tijdens dit symposium kwamen er drie sprekers aan bod. De inleiding werd gegeven door prof. dr. Bryan Williams (Londen, VK).

Introduction

B.Williams (VK)

Wereldwijd is de controle van de bloeddruk bedroevend. De systolische bloeddruk is de voornaamste oorzaak van prematuur overlijden. In 2015 waren die aan bloeddruk gerelateerde overlijdens te wijten aan ischemisch hartlijden (4,9 miljoen), hemorragisch CVA (2 miljoen) en ischemisch CVA (1,5 miljoen).¹ Er zijn verschillende redenen voor deze suboptimale bloeddrukcontrole: enerzijds is er de 'awareness' of 'bewustwording', waarbij de patiënt, maar ook de arts zich bewust moet zijn van de aanwezigheid en de gevaren van hypertensie en anderzijds is er de therapeutische inertie.^{2, 3} De therapietrouw van de patiënt is een belangrijk aspect, en zal dalen naarmate er nevenwerkingen van de behandeling optreden en het aantal in te nemen tabletten toeneemt.

Pitfalls in hypertension management: a case study

Claudio Borghi (Bologna, Italië)

De casus die wordt voorgesteld gaat over een 63-jarige man met hypertensie graad II, en verschillende risicofactoren zoals obesitas, roken, lipidestoornissen, een verhoogde nuchtere glykemie en een sedentaire levensstijl. Tevens zijn er argumenten voor cardiovasculaire weerslag door de aanwezigheid van linkerkamerhypertrofie en microalbuminurie. Er is geen cardiovasculaire voorgeschiedenis. Door de aanwezigheid van minstens 3 risicofactoren en orgaanweerslag heeft deze patiënt een hoog cardiovasculair risico.³

Er worden tijdens opeenvolgende consultaties verschillende klassen antihypertensiva opgestart in monotherapie, waarbij na het opdrijven van de dosis de patiënt de medicatie telkens stopzette wegens bijwerkingen. Men weet dat in de hypertensieve populatie na 1 jaar slechts 50 % van de mensen zijn medicatie trouw inneemt.⁴

Uiteindelijk wordt een gunstige evolutie van de bloeddruk bereikt na het opstarten van een combinatiepreparaat (single pill), waarbij in tweede tijd de dosis zonder problemen kon verhoogd worden. Het onmiddellijk opstarten van combinatietherapie wordt in de huidige Europese guidelines aanbevolen bij hoogrisicopatiënten en als de bloeddruk ≥ 20/10 mmHg hoger is dan de streefbloeddruk (hypertensie graad 2 en 3).³ Bij laagrisicopatiënten en hypertensie graad I, kan men opstarten met monotherapie (figuur 1).

De meest optimale combinatiepreparaten bestaan uit een blokker van het RAA-systeem, een calciumblokker en/ of een thiazidediureticum. Deze combinatie is het meest effectief, additief en is gebaseerd op EBM (figuur 2).

Bij deze specifieke casus gaat de voorkeur uit naar de combinatie van een ACE-I en een calciumblokker als aanvangstherapie. De spreker baseert zich hiervoor op de ACCOMPLISH-studie (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension) waarbij de combinatie ACE-I/calciumantagonist superieur was, wat betreft de CV-mortaliteit, aan de combinatie ACE-I/thiazide bij hypertensieve patiënten met een hoog cardiovasculair risico (relatieve risicoreductie 20 %).⁵

De spreker legt ook de nadruk op het feit dat men bij de individuele patiënt rekening moet houden met de comorbiditeit.³ I.g.v. diabetes/obesitas/risico op diabetes (huidige casus) is het absoluut noodzakelijk dat er een RAAS-blokker aanwezig is, aangezien deze klasse zijn organoprotectief effect heeft bewezen bij deze populatie, een metaboolneutrale werking heeft en het ontstaan van 'de novo-diabetes' vermindert.

Optimal management of hypertension: key learnings from past years

Jana Brguljan (Ljubljana, Slovenië)

De prevalentie van hypertensie in de algemene populatie is in stijgende lijn en is momenteel +/- 30 %.⁶ Toch blijven de 'awareness' en de bloeddrukcontrole laag. Indien de bloeddruk behandeld wordt, wordt de streefwaarde (< 140/90 mmHg) vaak niet bereikt. Nog steeds worden te veel patiënten behandeld met monotherapie. Monotherapie is slechts succesvol in een minderheid, dit door de complexe pathofysiologie van hypertensie. De bloeddruk wordt immers bepaald door de renale zoutexcretie (met invloed op het intravasculaire bloedvolume), het hartdebiet en de perifere vaattonus. Hierbij spelen de orthosympathicus en het renine-angiotensine-aldosteronesysteem (RAAS) een belangrijke rol. Wanneer men aldus een combinatie geeft van farmaca die inwerken op verschillende mechanismesystemen, zal men een betere bloeddrukcontrole bereiken door het additief en synergistisch effect. Bovendien kan men de farmaca lager doseren, zodat er minder kans bestaat op bijwerkingen. Non-compliance t.g.v. bijwerkingen is immers een belangrijke reden van de slechte bloeddrukcontrole en is geassocieerd met een verhoogde mortaliteit.

De voorkeur gaat uit naar vaste combinaties: ze hebben het voordeel dat ze de therapietrouw van de patiënt bevorderen (tot 29 %!), wat zich klinisch vertaalt in een betere bloeddrukcontrole dan wanneer men dezelfde preparaten afzonderlijk voorschrijft.⁷

De therapietrouw van de patiënt moet bevraagd worden (anamnese, dagboek, tabletten tellen …), meer betrouwbaar is het gebruik van elektronische medicatieblisters, toezicht op medicatie-inname of de directe meting van biomerkers in het bloed.⁸

Naast levensstijlveranderingen en medicatie zijn er weinig alternatieven voor de aanpak van hypertensie: renale denervatie is enkel van nut in een geselecteerde populatie,⁹ baro-reflexactivatietherapie wordt weinig toegepast en is een invasieve techniek die vrij duur is. Tot slot benadrukt de spreekster het belang van een goede arts-patiëntrelatie en een heldere communicatie.

Better management means also choosing the right drugs

Krzysztof Narkiewicz (Gdansk, Polen)

Het recept voor een succesvolle bloeddrukbehandeling bestaat uit de volgende ingrediënten: een correcte behandeling en een bewuste patiënt die therapietrouw is.

De ideale behandeling, bekeken vanuit het perspectief van de patiënt, wordt goed getolereerd, is effectief, eenvoudig in gebruik, innovatief en goedkoop.

Combinatietherapie

RATIONALE: de etiologie van essentiële hypertensie is multifactorieel, waardoor één component de bloeddruk doorgaans niet zal controleren. Bij het gebruik van combinatietherapie heeft de gelijktijdige inwerking op verschillende onderliggende mechanismen een additieve bloeddrukverlaging tot gevolg, die vijfmaal groter is dan wanneer de dosis van een antihypertensivum zou verdubbelen.¹⁰

BESTANDDELEN: in principe komen de volgende 5 klassen aan bod: diuretica, bètablokkers, calciumantagonisten, ACE-inhibitoren en sartanen.³ ACE-inhibitoren en sartanen zijn allebei RAAS-blokkers, maar werken in op verschillende aangrijpingspunten. Uit een meta-analyse blijken enkel ACE-inhibitoren een reductie te geven van de totale mortaliteit.¹¹ ACE-inhibitoren geven bovendien een belangrijke reductie in CV-mortaliteit (ASCOT, ADVANCE, HYVET) en -morbiditeit.¹² De meeste studies zijn gebeurd met perindopril, een langwerkend ACE-I met een hoge weefselaffiniteit.

Calciumantagonisten beschermen meer tegen CVA, ACE-inhibitoren zijn meer protectief voor coronarialijden. Deze combinatie is dan ook additief en synergistisch.

Uit de ACCOMPLISH-studie (Avoiding Cardiovascular Events through Combination Therapy in Patients Living with Systolic Hypertension), waarbij de cardiovasculaire mortaliteit het primaire eindpunt was, kwam naar voren dat de combinatie ACE-I/calciumantagonist superieur is aan de combinatie ACE-I en thiazide bij hypertensieve patiënten met een hoog cardiovasculair risico (relatieve risicoreductie 20 %).⁵

De combinatie van een calciumantagonist met een diureticum is aanvaardbaar, maar aangezien zij beide het RAAS activeren door respectievelijk perifere vasodilatatie en een vermindering van het intravasculair volume, slechts partieel additief en dus minder effectief. Ondanks het feit dat de associatie van een bètablokker met thiaziden theoretisch wel additief is, is het metaboolongunstig, zoals ook is gebleken uit de ASCOT-BPLA-trial.¹³ Deze combinatie wordt daarom niet aanbevolen als eerste keus bij patiënten met bv. obesitas die een hoog risico hebben op het ontwikkelen van diabetes.

VASTE COMBINATIES (één pil): hoe meer medicamenten een patiënt moet innemen, hoe slechter de therapietrouw. Vaste combinaties hebben het voordeel dat ze de therapietrouw van de patiënt bevorderen (tot 29 %!), wat zich klinisch vertaalt in een betere bloeddrukcontrole dan wanneer men dezelfde preparaten afzonderlijk voorschrijft.⁷

De meeste vaste combinatiepreparaten bevatten hydrochlorothiazide als diureticum. Indapamide is een krachtig thiazide- like diureticum met een metabool gunstiger effect en een bewezen gunstig effect op cardiovasculaire morbiditeit en -mortaliteit.¹⁴

GUIDELINES: de meest optimale combinatiepreparaten bestaan uit een blokker van het RAA-systeem, een calciumblokker en/of een thiazidediureticum. Deze combinatie is het meest effectief, additief en is gebaseerd op EBM3 (figuren 2 en 3).

Besluit

Gianfranco Parati (Milaan, Italie)

Take Home Messages:

Effectieve antihypertensieve therapie reduceert cardiovasculaire events en mortaliteit.

Significante bloeddrukreductie en een betere outcome kan bereikt worden door een combinatie van antihypertensiva met weinig bijwerkingen, zodat ook de therapietrouw verbetert. Dit kan bereikt worden door het vroegtijdig opstarten van vaste combinaties.

Referenties

2. Forouzanfar, M.H., Liu, P., Roth, G.A., Ng, M., Biryukov, S., Marczak, L. et al. Global Burden of Hypertension and Systolic Blood Pressure of at Least 110 to 115 mm Hg, 1990-2015. JAMA, 2017, 317 (2), 165-182.
3. Chow, C.K., Teo, K.K., Rangarajan, S., Islam, S., Gupta, R., Avezum, A., Bahonar, A. et al. Prevalence, awareness, treatment, and control of hypertension in rural and urban communities in high-, middle-, and lowincome countries. JAMA, 2013, 310 (9), 959-968.
4. 3 2013 Guidelines for the Management of Arterial Hypertension: The Task Force for the Management of Arterial Hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). J Hypertens, 2013, 31, 1281-1357.
5. Vrijens, B., Vincze, G., Kristanto, P., Urquhart, J., Burnier, M. Adherence to prescribed antihypertensive drug treatments: longitudinal study of electronically compiled dosing histories. BMJ, 2008, 336, 1114-1117.
6. Jamerson, K., Weber, M.A., Bakris, G.L., Dahlof, B., Pitt, B., Shi, V. et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients. N Engl J Med, 2008, 359, 2417-2428.
7. Mozaffarian, D., Benjamin, E.J., Go, A.S., Arnett, D.K., Blaha, M.J., Cushman, M. et al. Heart Disease and Stroke Statistics-2016 Update: A Report From the American Heart Association. Circulation, 2016, 133, e38-e360.
8. Gupta, A.K., Arshad, S., Poulter, N.R. Compliance, safety, and effectiveness of fixed-dose combinations of antihypertensive agents: a meta-analysis. Hypertension, 2010, 55, 399-407.
9. Vrijens, B., Antoniou, S., Burnier, M., de la Sierra, A., Volpe, M. Current Situation of Medication Adherence in Hypertension. Front Pharmacol, 2017, 8, 100.
10. Bhatt, D.L., Kandzari, D.E., O'Neill, W.W., D'Agostino, R., Flack, J.M., Katzen, B.T. et al. SYMPLICITY HTN-3 Investigators. A controlled trial of renal denervation for resistant hypertension. N Engl J Med, 2014, 370, 1393-1401.
11. Wald, D.S., Law, M., Morris, J.K., Bestwick, J.P., Wald, N.J. Combination therapy versus monotherapy in reducing blood pressure: meta-analysis on 11,000 participants from 42 trials. Am J Med, 2009, 122, 290-300.
12. Savarese, G., Costanzo, P., Cleland, J.G., Vassallo, E., Ruggiero, D., Rosano, G., Perrone-Filardi, P. A metaanalysis reporting effects of angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers in patients without heart failure. J Am Coll Cardiol, 2013, 61, 131-142.
13. Ferrari, R., Boersma, E. The impact of ACE inhibition on all-cause and cardiovascular mortality in contemporary hypertension trials: a review. Expert Rev Cardiovascular Ther, 2013, 11 (6), 705-717.
14. Dahlof, B., Sever, P.S., Poulter, N.R., Wedel, H., Beevers, D.G., Caulfield, M. et al. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet, 2005, 366, 895-906.
15. Olde Engberink, R.H., Frenkel, W.J., van den Bogaard, B., Brewster, L.M., Vogt, L., van den Born, B.J . Effects of thiazide-type and thiazide-like diuretics on cardiovascular events and mortality: systematic review and meta-analysis. Hypertension, 2015, 65 (5), 1033-1040.