Sessie: How to tackle congestion (4 presentaties)

Decongestion: what are the targets (N. Sato)

Prof. Sato uit Japan benadrukte in zijn presentatie dat congestie zich niet alleen manifesteert als longstuwing of oedemen, maar dat ook deterioratie van nieren leverfunctie hiervan een uiting kan zijn ('klinische versus orgaancongestie').

Nierstuwing wordt behandeld door de centraal-veneuze en/of intra-abdominale druk te verlagen. In Japan gebruikt men hiervoor vaak tolvaptan, een vasopressine V2-receptorantagonist - liever dan klassieke diuretica - omdat dit middel toelaat zowel intra- als extracellulaire vochtaccumulatie te bestrijden (terwijl diuretica vnl. in het extracellulair compartiment werkzaam zijn). Dit leidde toch tot enig commentaar van het publiek, aangezien tolvaptan nooit effect heeft getoond op harde eindpunten en volgens wetenschappelijke gegevens wel het gewicht doet dalen, maar geen invloed heeft op klachten van dyspnoe.

Decongestive therapies (W. Mullens)

Prof. Mullens benadrukte tijdens zijn presentatie meermaals dat 'verhoogde vullingsdrukken' niet gelijk zijn aan 'hypervolemie'. Hij staafde zijn stelling a.d.h.v. eigen onderzoek waarbij werd aangetoond dat een toename van het plasmavolume zich niet noodzakelijk vertaalt in stijging van vullingsdrukken. Dit werd intussen ook erkend door de Europese Vereniging van Cardiologie. In de meeste recente richtlijnen omtrent behandeling van acuut en chronisch hartfalen wordt benadrukt dat de volumestatus van de patiënt beoordeeld moet worden met het oog op een correcte behandeling: hoge vullingsdrukken in afwezigheid van hypervolemie worden best behandeld met vasodilatoren (bv. nitroprusside), terwijl diuretica preferentieel worden gebruikt voor behandeling van hoge vullingsdrukken mét hypervolemie.

Niettegenstaande de controverse omtrent zin/onzin van zout- en vochtbeperking blijft prof. Mullens een absolute voorstaander van zoutbeperking. Via het maag-darmstelsel wordt immers 100 % natrium geabsorbeerd, en dat leidt tot vochtretentie. Diuretica induceren hypotone diurese en zijn bijgevolg onvoldoende om overtollig natrium te excreteren. Decongestie gebeurt best door: 1) de zoutinname te beperken, 2) bepaalde hemodynamische doelen na te streven: MAP (mean arterial pressure) > 60-70 mmHg, CVD (centraal veneuze druk) < 9 mmHg en IAP (intra-abdominale druk) < 8 mmHg, en 3) natriumexcretie te verhogen. Lis- en thiazidediuretica zijn onvoldoende om adequate decongestie te bereiken. Bij hartfalen is er immers sprake van een verhoogde natriumreabsorptie t.h.v. de proximale tubulus (80 tot 90 %), terwijl klassieke diuretica meer distaal aangrijpen en dus weinig efficiënt zijn. Acetazolamide (Diamox®) oefent zijn effect uit t.h.v. de proximale tubulus, en werkt synergetisch met andere diuretica. Er is nood aan een gerandomiseerde studie die een behandeling met acetazolamide + diuretica vergelijkt met een behandeling met diuretica alleen.

Ten slotte beklemtoonde prof. Mullens het belang van vasodilatoren bij acuut hartfalen en optitratie van neurohormonale blokkade zowel tijdens, als na hospitalisatie wegens hartfalen.

Diuretic resistance (K. Damman)

Diureticaresistentie wordt beschouwd als een predictor van een slechtere prognose bij behandeling van hartfalen. Een universele definitie bestaat voorlopig niet. Vooropgestelde criteria omvatten o.a. persisterende symptomen en tekenen van hartfalen, nood aan een dagelijkse dosis van furosemide ≥ 80 mg, fractionele natriumexcretie < 0,2 %, geen gewichtsverlies ondanks behandeling met intraveneuze diuretica.

Ongeveer 50 % van de patiënten met acuut gedecompenseerd hartfalen vertoont weinig tot geen gewichtsverlies, ondanks behandeling met diuretica (cf. ADHERE-data). Meer nog, sommigen vertonen een (milde) gewichtstoename. Vanwege de matige correlatie tussen gewicht en diurese kan men opteren om urinedebiet te volgen en te spreken over 'diuretica-efficiëntie' i.p.v. 'resistentie'.

De pathofysiologie van diureticaresistentie is nog onvoldoende gekend. Factoren die een rol spelen zijn: activatie van het RAAS-systeem door diuretica, verminderde glomerulaire filtratie, het 'braking' fenomeen (afname van effect van diuretica naarmate de behandeling wordt herhaald), hypoalbuminemie, distale tubulaire reabsorptie en renale veneuze stuwing.

Tot nog toe zijn er slechts een drietal klinische predictoren van diureticaresistentie: 1) beperkte diurese tijdens eerste 24 uur van opname, 2) hypochloremie en 3) natriumexcretie na een 1ste dosis van lisdiureticum. De behandeling van diureticaresistentie omvat omschakeling van perorale naar intraveneuze behandeling, adequate hoge dosering van diuretica, associatie van thiaziden, mineralocorticoïdreceptoranatagonisten (MRA) en/ of acetazolamide, en optimaliseren van renale perfusie.

Ultrafiltration: a bridge over troubled waters? (M. Costanzo)

Ultrafiltratie (UF) kan een oplossing zijn voor het eerder vermelde probleem van diureticaresistentie. Voordelen van UF t.o.v. diuretica zijn: geen rechtstreekse neurohormonale activatie, betere controle van de hoeveelheid vocht (en aan welk tempo) dat wordt verwijderd, mogelijk herstel van diureticaefficiëntie, en geen effect op plasmagehalte van kalium en magnesium.

De twee voornaamste studies naar het effect van UF bij behandeling van hartfalen zijn CARRESS en AVOID-HF. CARRESS slaagde er niet in om voordeel van UF aan te tonen, maar dat had volgens prof. Costanzo vooral te maken met het feit dat de dosis diuretica in de medicamenteuze groep flexibel werd bepaald (volgens diurese), terwijl men in de UF-groep intravasculair vocht verwijderde aan een vast tempo van 200 cc / uur. Dit resulteerde in een gelijkaardig gewichtsverlies na 4 dagen in beide groepen, maar ten koste van hogere serumcreatinine in de UF-groep. Bovendien was het niet toegelaten om patiënten in de UF-groep te behandelen met vasoactieve middelen, terwijl dit wel gebeurde in de diureticagroep (12 % kreeg inotropica toegediend!). Ten slotte was er geen informatie beschikbaar omtrent de mate van vooraf bestaand nierlijden in beide groepen.

Als vervolg werd de AVOID-HF-studie gestart, waarin eveneens UF werd vergeleken met IV-diuretica als behandeling van acuut gedecompenseerd hartfalen, maar ditmaal liet men toe om in beide groepen de intensiteit van de behandeling aan te passen aan vitale parameters en nierfunctie. Deze studie werd helaas vroegtijdig gestopt door rekruteringsproblemen; na 2 jaar waren er slechts 224 van de beoogde 810 patiënten geïncludeerd. Prof. Costanzo drong toch aan op een analyse van de beschikbare data, en niettegenstaand het primair eindpunt (tijd tot eerste hartfalenevent) niet significant verschillend was tussen beide groepen (toe te schrijven aan onvoldoende statistische power), zag men een duidelijke trend ten voordele van de UF-groep (30 dagen tot eerste event in de diureticagroep versus 60 dagen in de UF-groep).

Verdere studies zijn dus zeker aangewezen om meer duidelijkheid te scheppen over effecten van UF, en de kostenefficiëntie van deze behandeling.

Highlights

In deze sessie kwam o.a. de CHARTstudie aan bod, waarbij intramyocardiale toediening van stamcellen bij patiënten met een ischemische cardiomyopathie resulteerde in een significante reverse remodelling na 52 weken (-17 ml in LVEDV).

In de RICA-registry (n = 2 753) werd hartfalen met 'mid-range ejection fraction' (HFmrEF) vergeleken met HFpEF en HfrEF. Men stelde vast dat deze groep inzake harde eindpunten (mortaliteit en hartfalen hospitalisaties) sterk aanleunt bij de HFpEF groep, met een betere prognose dan de HFrEF-groep. Wel merkwaardig is dat, in tegenstelling tot de HFpEF-groep, patiënten met HFmrEF baat lijken te hebben bij behandeling met candesartan. Uit een post-hocanalyse bleek immers dat candesartan cardiovasculaire sterfte en tijd tot 1ste hartfalenopname op significante wijze reduceerde bij patiënten met HFrEF en HFmrEF, maar niet bij patiënten met HFpEF.

Verder werden de resultaten voorgesteld van een meta-analyse van individuele patiëntdata omtrent de effecten van bètablokkers bij patiënten met HFrEF, in sinusritme versus voorkamerfibrillatie. Op basis van data bij meer dan 17 000 patiënten concludeerde men dat bètablokkers het risico op overlijden op significante wijze verlagen bij patiënten met HFrEF, onafhankelijk van 'baseline' hartfrequentie, maar alleen als sinusritme aanwezig is. Het prognostisch voordeel van deze geneesmiddelen gaat volledig verloren bij onderliggende voorkamerfibrillatie.

Andere studies om zeker in de gaten te houden, zijn IMPEDANCE-HF (hartfalenbehandeling op geleide van longimpedantie versus standaardzorg), RED-HART (interleukine-1-blokkade bij gedecompenseerd hartfalen), CVDREAL (reductie van hartfalenevents bij patiënten met type 2 diabetes, behandeld met SGLT2-inhibitoren), LAP-HF (creëren van interatriale shunt bij patiënten met HFpEF om linker atriale druk en bijgevolg symptomen te reduceren) en AUGMENT-HF (intramyocardiale injectie van calcium-alginaat-hydrogel waarbij reverse remodelling en gunstig effect op symptomen en inspanningscapaciteit wordt verkregen).