Het symposium van de Belgische Interdisciplinaire Werkgroep Acute Cardiologie tijdens het jaarlijkse congres van de Belgische Vereniging voor Cardiologie werd gehouden op vrijdag 10 februari 2017 en handelde over versnelde diagnose bij patiënten met acute thoracale pijn. Er werden 4 topics belicht.

Het eerste onderwerp, de organisatie van 'Chest Pain Units' of CPU's op de spoeddiensten, werd toegelicht door prof. dr. Maddalena Lettino, directeur van de afdeling Cardiologie in het Humanitas Research Hospital, Milaan, IT en president van de Acute Cardiac Care Association (ACCA).

Patiënten met thoracale pijn vormen 20 à 30 % van de populatie die zich aanmeldt op de spoeddienst. Slechts 10 % van deze groep heeft een acuut coronair syndroom (ACS). Snelle diagnose, triage en behandeling van deze patiënten is nodig en een overbelaste spoeddienst is niet altijd de beste locatie voor opvang van thoracalepijnpatiënten. Het is aangetoond in retrospectieve analyses dat patiënten met thoracale pijn, bij wie de diagnose van ACS gemist werd en die hierdoor niet gehospitaliseerd werden, een hogere mortaliteit vertonen.

Het concept van de 'chest pain unit' (CPU) werd voor het eerst gelanceerd in de VS in 1981 en in 1998 werd de Society of Chest Pain Centers (SCPC) opgericht die op zijn beurt richtlijnen publiceerde voor de accreditatie van CPU's.

In Europa zijn CPU's vooral populair in Duitsland en Zwitserland. Een retrospectieve analyse uit Mainz in Duitsland in 2010 toonde dat de 1 jaarsoverleving van patiënten met thoracale pijn verbetert wanneer ze opgenomen worden in een CPU.¹

De ACCA heeft de Europese richtlijnen rond CPU samengevat in een overzichtsartikel dat binnenkort gepubliceerd wordt in het European Heart Journal of Acute Cardiovascular Care. Men maakt een onderscheid tussen standaardcriteria voor kleine CPU's en geavanceerde criteria voor grotere, meer gespecialiseerde CPU's met de permanentie van een cardioloog en de mogelijkheid van on site echocardiografie. Verder wordt ook veel aandacht besteed aan de opleiding van gespecialiseerd verpleegkundig personeel in de CPU.

Om triage van patiënten met thoracale pijn te faciliteren kan men gebruik maken van klinische risicoscores. Naast de GRACE-score en de TIMI-risk-score, bestaat er ook de History ECG Age Risk factors Troponin (HEART)-score, die eenvoudig is en kan gebruikt worden voor de triage van patiënten met thoracale pijn op de spoeddienst (figuur 1). Op basis van de HEART-score kunnen thoracalepijnpatiënten worden opgedeeld in drie groepen: score 0-3 = laag risico, score 4-6 = intermediair risico, score > 6 = hoog risico.² In vergelijking met de GRACE-score en de TIMI-risk-score heeft de HEART-score een betere predictieve waarde, vooral bij laagrisicopatiënten.³

In een tweede voordracht verdedigde dr. Raphael Twerenbold van het University Hospital in Basel, Zwitserland het 'hs-Troponine 0/1 uur Rule-Out/Rule- In algoritme', opgenomen in de meest recente, NSTE-ACS-richtlijnen van de European Society of Cardiology (ESC) van 2015.

Aan de hand van een casus van een patiënt met acuut coronair syndroom illustreerde de spreker dat hoogsensitieve (hs)-troponinetesten niet alleen sneller maar ook meer accuraat zijn voor de diagnose van NSTE-ACS. Bovendien gaf hij aan dat hs-troponine een kwantitatieve marker van hartspiercelbeschadiging is die nooit vals-positief kan zijn. In de NSTE-ACS-richtlijnen van de ESC van 2011 is er voor het eerst een hs-Troponine 0/3u 'Rule-Out/Rule-In'- algoritme. Rule-out van NSTE-ACS is mogelijk bij patiënten die pijnvrij zijn, indien de hs-troponinemie < ULN en de GRACE-score < 140.

De ESC NSTE-ACS-richtlijnen van 2015 verkorten het interval voor een controle hs-Troponinetest van 3u naar 1u zonder in te boeten aan sensitiviteit of specificiteit.

Dit '0/1u Rule-Out/Rule-In'-algoritme werd gevalideerd in de Advantageous Predictors of Acute Coronary Syndrome Evaluation (APACE)-studie.^{4, 5} Het betreft een prospectieve multicenterstudie bij 872 niet-geselecteerde patiënten met acute thoracale pijn op de spoeddienst die opgedeeld werden in drie groepen aan de hand van het 1 uursalgoritme voor hs-troponine T: 'Rule-Out' (60 %), 'Rule-In' (17 %) en 'Observational Zone' (23 %). De negatieve predictieve waarde (NPV) was 100 % voor 'Rule-Out', de specificiteit en positief predictieve waarde (PPV) voor 'Rule-In' waren 97 % en 84 %, respectievelijk en de prevalentie van myocardinfarct in de 'Observational Zone'-groep was slechts 8 %. Het algoritme laat niet alleen een veilige 'Rule- Out' maar ook een accurate 'Rule-In' binnen het uur na opname toe en dit in 77 % van niet-geselecteerde patiënten met acute thoracale pijn.

De cut-offwaarden gebruikt in de APACE-studie nl. hs-troponine T (cTNT) < 12 ng/L en Δ 0-1u < 3 ng/L voor 'Rule-Out' en > 52 ng/L of Δ 0-1u ≥ 5ng/L voor 'Rule-In' werden ook overgenomen in de ESC-richtlijnen voor NSTE-ACS van 2015 (figuur 2).

Het derde topic handelde over de triage van patiënten op de spoeddienst in het ziekenhuis en werd gebracht door dr. Alessandro Manara van UCL Saint- Luc te Brussel. Triage is ontstaan uit de rampengeneeskunde om met beperkte middelen toch een correcte behandeling aan patiënten op de spoeddienst te geven. Een goede triage moet gestructureerd en niet-intuïtief zijn, eenvoudig te communiceren en reproduceerbaar zijn. Tegenwoordig wordt de triage op de spoeddienst gedaan door een gekwalificeerde verpleegkundige. Er zijn vijf schaalniveaus (niveau 1 t/m 5) bij de triage van patiënten op de spoeddienst die goed correleren met de mortaliteit en met het gebruik van middelen (figuur 3).⁶

Voor de triage van patiënten met thoracale pijn volstaat het ecg alleen niet. Er zijn verschillende triageschalen die gebruikt kunnen worden. Sommige, zoals de Australasian Triage Scale (ATS), de Manchester Triage Scale (MTS), de Emergency Severity Index (ESI), de Canadian Triage and Acuity Scale (CANADA), zijn gebaseerd op klinische gegevens. De French Emergency Nurses Classification in Hospital Scale (FRENCH) is meer gebaseerd op het ecg. In een retrospectieve cohortstudie in Ontario, Canada bleek dat de CANADA-triageschaal de mortaliteit van NSTE-ACS-patiënten niet kon voorspellen.⁷ Een studie in het UCL Saint-Luc te Brussel vergeleek de bestaande triageschalen op hun accuraatheid voor de diagnose van NSTE-ACS en kon aantonen dat de klinische schalen beter scoren qua sensitiviteit dan de op ecg gebaseerde FRENCH-schaal, maar dat deze laatste dan weer een hogere specificiteit had voor de diagnose van NSTE-ACS.⁸ Om atypische presentaties van ACS niet te missen, wordt voorgesteld om de term 'verdacht ACS' te gebruiken en bij deze patiënten onmiddellijk een ecg af te nemen in de triagekamer van de spoeddienst. Een normaal ecg bij een patiënt die klachtenvrij is sluit een ernstig, levensbedreigend ACS uit.

Ten slotte toonde prof. dr. Marc Claeys van het UZA te Wilrijk, president-elect van de BSC, data van het Belgisch STEMI-register met betrekking tot het gebruik van de 100 ambulance (EMS) bij STEMI. 70 % van de geregistreerde STEMI-patiënten in België zijn aangemeld via het EMS. Deze groep heeft een hoger risicoprofiel en dus ook een hogere in-hospitaalmortaliteit. Belangrijk is dat de tijd tussen begin van symptomen en diagnose en in mindere mate ook de tijd tussen diagnose en balloninflatie korter is wanneer de STEMI-patiënt via het EMS wordt aangemeld (mediane tijd van 158 minuten zonder EMS naar 95 minuten met EMS (begin van symptomen tot diagnose) en van 80 minuten zonder EMS naar 70 minuten met EMS (diagnose-to-balloon-tijd). De meerderheid van de EMS-patiënten, nl. 71 %, kon binnen de 60 minuten behandeld worden (mediaan: 40 minuten) en de totale-ischemietijd daalde ook van mediaan 256 minuten zonder EMS naar 180 minuten met EMS. Het gebruik van de 100 ambulance verzekert een snellere reperfusiebehandeling bij STEMIpatiënten.⁹

Referenties

1. Keller, T., et al Improved outcome in acute coronary syndrome by establishing a chest pain unit. Clin Res Cardiol, 2010, 99 (3), 149-155.
2. Six, A.J., Backus, B.E., Kelder, J.C. Chest Pain in the Emergency room : value of the HEART score. Neth Heart J, 2008, 16, 191-196.
3. Poldervaart, J.M. et al. Comparison of the GRACE, HEART and TIMI score to predict major adverse cardiac events in chest pain patients at the emergency department. Int J Cardiol, 2017, 227, 656-661.
4. Reichlin, T., et al. One Hour Rule-Out and Rule-In of Acute Myocardial Infarction using High-Sensitivity Cardiac Troponine. Arch Intern Med, 2012, 172 (16), 1211-1218.
5. Reichlin, T., et al. Prospective validation of a 1-hour algorithm to rule-out and rule-in acute myocardial infarction using a high-sensitivity cardiac troponin T assay. CMAJ, 2015, 187 (8), E243-E252.
6. Tanabe, P. et al. Reliability and validity of scores on The Emergency Severity Index version 3. Acad Emerg Med, 2004, 11 (1), 59-65.
7. Atzema, C.L., et al. Temporal changes in emergency department triage of patients with acute myocardial infarction and the effect on outcomes. Am Heart J, 2011, 162 (3), 451-459.
8. Dechamps, M. et al. Comparison of clinical-based and ECG-based triage of acute chest pain in the Emergency Department. Intern Emerg Med, 2016, [Epub ahead of print].
9. Rousseaux, C., Mols, P., Sinnaeve, P.R., Convens, C., Dubois, P., Vranckx, P, Gevaert, S., et al. Mode of admission and its effect on adherence to reperfusion therapy guidelines in Belgian STEMI patients. Eur Heart J Acute Cardiovasc Care, 2016, 5 (5), 461-467.