Tijdens de sessie over TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) op het congres van de Belgische Vereniging voor Cardiologie (BSC meeting) op 9 februari hield dr. Lefèvre van het Institut Cardiovasculaire Paris Sud, Massy, een presentatie over een minimalistische aanpak van TAVI.

Hij herinnerde eraan dat percutane inplanting van een aortaklep een procedure is die almaar vaker uitgevoerd wordt en dat die procedure dus moet vereenvoudigd worden. Die vereenvoudiging slaat vooral op twee dimensies: verbetering van het materiaal en verbetering van de techniek.

Die vereenvoudiging is ingezet doordat de diameter van de introductoren die gebruikt worden om de klep in te planten over de jaren geleidelijk gedaald is van 24 French (8 mm) in 2005 — toen daarvoor dus een chirurgische insertietechniek moest toegepast worden — tot introductoren die sinds 2009 volledig percutaan ingebracht worden. Sinds 2014 is het gebruik van introductoren van 14 French (4,6 mm) zelfs de standaard geworden.

Ook het type klep is over de jaren geëvolueerd, met een duidelijke verbetering van het klepontwerp. We gebruiken nu kleppen die opnieuw gepositioneerd kunnen worden en waarvan de ontvouwing preciezer kan gecontroleerd worden Daardoor is de frequentie van paravalvulair lek gedaald. In een studie die de Sapiens XT-klep vergeleken heeft met de Sapiens S3-klep, is de frequentie van ernstige complicaties na 30 dagen dankzij diverse verbeteringen gedaald van 9,9 % tot 2,8 % (figuur 1).

Ook de leercurve van de arts die de klep inplant is belangrijk, want het aantal complicaties is lager bij ervaren artsen. Volgens de registers moet je toch een 200-tal kleppen ingeplant hebben.

Dr. Lefèvre en zijn groep hebben hun praktijkvoering over de jaren geleidelijk aangepast en de techniek vereenvoudigd. Tussen 2006 en 2009 werd de inplanting uitgevoerd onder algemene anesthesie en werd daar veel personeel voor ingezet. Algemene anesthesie houdt echter enkele risico's in. Zo is er het risico op hemodynamische instabiliteit, kan een eventueel CVA pas gediagnosticeerd worden wanneer de patiënt ontwaakt, en bestaat er een risico op longinfectie en problemen bij detubatie. Sinds 2009 wordt de inplanting daarom uitgevoerd onder bewuste sedatie.

In de periode 2006-2009 werd een zware monitoring toegepast: blaassonde, centrale veneuze lijn (via de v. jugularis of de v. subclavia), invasieve bloeddrukmonitoring via de a. radialis, peroperatieve transoesofageale echocardiografische controle. Nu gebruiken ze 2 perifere veneuze lijnen, oximetrie, monitoring van de bloeddruk via de zijopening van een introductor in de arteria renalis en transthoracale echocardiografische controle.

Tussen 2006 en 2015 is het aantal complicaties als gevolg van de toegang tot de bloedbaan (dissectie, occlusie, perforatie, ruptuur, hematoom waarvoor transfusienood) sterk gedaald dankzij een betere screening van de patiënten en door sluiting van de arteriële punctieplaats met het Prostar-systeem. Sinds 2015 is dat laatste vervangen door het Proglide-systeem, waardoor het aantal ernstige vasculaire complicaties met 8 % extra gedaald is.

Systematische predilatatie van de eigen klep verhoogt het risico op acute aortainsufficiëntie, AV-blok en CVA. Dat wordt nu enkel nog maar gedaan in geselecteerde gevallen.

Vasculaire complicaties zijn niet alleen toe te schrijven aan de primaire toegang waarlangs de klep ingebracht wordt, maar is voor 23 % toe te schrijven aan de secundaire vaattoegang (ernstige complicaties zelfs voor 35 %) (figuur 2).

Dr. Lefèvre geeft nu de voorkeur aan een secundaire toegang via de arteria radialis. Er bestaat intussen materiaal dat daar geschikt voor is. De anesthesist kan de bloeddruk volgen via de zijopening van de introductor.

Complicaties kunnen ook veroorzaakt worden door de tijdelijke pacemaker die gebruikt wordt voor een snelle pacing tijdens inplantatie. Insertie van de pacemaker via de vena femoralis houdt een risico in op pericarduitstorting en zelfs harttamponnade, maar ook een risico op infectie en op het optreden van een hematoom waarvoor een transfusie vereist is. Dr. Lefèvre gebruikt een techniek met pacing via de geleidedraad die in het linkerventrikel gestoken wordt, zodat er geen tijdelijke katheter nodig is.

De incidentie van nierinsufficiëntie na de procedure is geleidelijk gedaald dankzij screening van de patiënten 1 tot 2 weken voor de procedure en adequate voorbereiding van de patiënt, maar ook dankzij verdunning van de contraststof (80 % en 20 % fysiologische zoutoplossing), gebruik van een Renal guard®- systeem en een lager aantal injecties door optimalisering van de beelden die voor de procedure worden gemaakt met een CT-scan.

Zeldzame maar geduchte complicaties zijn een ruptuur van de annulus, perforatie van het linkerventrikel, coronaire occlusie en een ernstig paravalvulair lek. Die kan je voorkomen door de juiste klepgrootte te kiezen op basis van een CT-scan, maar ook dankzij de betere kleppen van de derde generatie, het gebruik van een geijkte voerdraad en bescherming van de kransslagaders tijdens de ingreep.

We weten dat een combinatie van twee plaatjesaggregatieremmers, in casu aspirine en Plavix®, vasculaire complicaties, bloedingen en hemorragisch CVA veroorzaakt. Dr. Lefèvre stelt voor om die combinatie na de procedure slechts 1 maand lang voor te schrijven, of gedurende 3-6 maanden in geval van een voorafgaande coronaire angioplastiek. Als de patiënt een anticoagulans nodig heeft, schrijft hij geen plaatjesaggregatieremmer voor.

Dr. Lefèvre vatte zijn presentatie samen met de volgende vraag: “Waarom zouden we TAVI moeten vereenvoudigen?” Het antwoord is: als je de procedure vereenvoudigt, daalt de duur van de procedure en het aantal complicaties, verbetert het comfort van de patiënt, vermindert de duur van het verblijf op de intensive care en in het ziekenhuis, is er minder personeel nodig en zal de ingreep minder kosten. Maar een minimalistische aanpak zal vooral de resultaten van de procedure op middellange termijn verbeteren.