Een 'ball thrombus' of bolvormige trombus is een zeldzame aandoening die gecompliceerd kan worden met een systemische embolie of een plotse dood door obstructie van de mitralisopening. Het is meestal een gevolg van een ernstige mitralisstenose. Wij rapporteren het geval van een patiënte van 47 jaar van wie bekend was dat ze een mitralisstenose had, en die in het ziekenhuis werd opgenomen voor algemeen hartfalen. Op de echocardiografie waren twee enorme vrije trombi zichtbaar in het linkeratrium. Ze is 24 uur na opname overleden aan een plotse dood.

Inleiding

Een murale trombus in het linkeratrium is een vaak voorkomende complicatie van mitralisstenose die gepaard gaat met atriumfibrilleren. Een bolvormige trombus is daarentegen een fenomeen dat zelden voorkomt, maar dat we moeten kennen omdat het zeer ernstige complicaties kan geven. Als een dergelijke trombus uiteenvalt, kan dat tot systemische embolen leiden. Obstructie van de mitralisopening kan een syncope of zelfs een plotse dood veroorzaken. We rapporteren het ongewone geval van een jonge patiënte met twee enorme vrije trombi in het linkeratrium als gevolg van een ernstige mitralisstenose, die niet meer gereanimeerd kon worden na een plotse dood.

Klinische casus

Een patiënte van 47 jaar wordt in het ziekenhuis opgenomen wegens algemeen hartfalen. Ze wordt sinds 1 maand gevolgd voor een ernstige mitralisinsufficiëntie. Bij opname heeft ze een bloeddruk van 100/60 mmHg, een hartslag van 120 slagen per minuut en een arteriële zuurstofsaturatie van 90 %. Bij hartauscultatie is een diastolisch mitralisgeruis te horen met versterking van S1, een systolisch geruis ter hoogte van het xifoïd en een versterking van S2 ter hoogte van de longen. Het klinisch onderzoek wijst op een algemeen hartfalen. Op het ecg is een volledige aritmie te zien met atriumfibrilleren. De radiografie van de thorax toont een cardiomegalie met links een convexe middelste contour, een uitstulping van het hart naar rechts, een overvulling van de longvaten en een pleuravochtuitstorting rechts. De eerste echocardiografie toont een zeer ernstige reumatische mitralisstenose (oppervlak van de mitralisopening 0,63 cm²), een redelijk ernstige aortastenose, een sterke dilatatie van de rechterkamer en het rechteratrium, een zeer ernstige tricuspidalisinsufficiëntie en een ernstige pulmonale hypertensie van 150 mmHg (figuur 1). Daarnaast bevat het linkeratrium twee erg grote, afgeronde vrije trombi van 25\30mm en 19\17 mm die zich van de ene wand naar de andere verplaatsen (als pingpongballen) en die af en toe in de mitralisopening vast komen te zitten (figuren 2, 3). De patiënte is 24 uur na opname overleden aan een plotse hartstilstand waarvoor geen reanimatie mogelijk was.

Bespreking

Mitralisstenose is een klepafwijking die nog vaak voorkomt in ontwikkelingslanden. Een bolvormige trombus in het linkeratrium is een ongesteelde trombus die vrij rondzweeft. In tegenstelling tot een murale trombus, is het een erg zeldzame complicatie van ernstige mitralisstenose. De mitralisstenose en de dilatatie van het linkeratrium veroorzaken een belangrijke stase van het bloed, wat de vorming van trombi bevordert.^1-3 De etiopathogenese blijft onduidelijk. Mogelijk ontstaat hij uit een murale microtrombus die geleidelijk in omvang toeneemt en die zich uitstulpt in het linkeratrium, waarbij hij met een steel vasthangt aan één van de wanden. Vervolgens komt de trombus los, waardoor hij vrij kan bewegen, en ondergaat hij enkele morfologische veranderingen (glad oppervlak). In de loop van de ontwikkeling van de trombus kunnen er embolen ontstaan in de hersenen, de coronaire vaten, de ingewanden en de ledematen. De vrije beweging van de trombus kan tot een syncope of zelfs een plotse dood leiden, afhankelijk van de mate van obstructie van de mitralisklep.^{2, 3} Onze patiënte heeft 24 uur na de ontdekking van de trombus een hartstilstand gehad waarvoor geen reanimatie mogelijk was. We moeten aan een bolvormige trombus denken bij een patiënt met een mitralisstenose en een atriumfibrillatie die gecompliceerd wordt met een embolie of een syncope. Een bolvormige trombus is een medische urgentie. De behandeling bestaat uit een trombectomie onder extracorporale circulatie.

Conclusie

Een bolvormige trombus is een erg zeldzame complicatie van mitralisstenose. Het is een chirurgische urgentie. We benadrukken dat het belangrijk is om een ernstige mitralisstenose vroeg te behandelen, voor er complicaties optreden. De beste behandeling blijft de preventie van acuut gewrichtsreuma, het echte probleem voor de volksgezondheid in ontwikkelingslanden.

Referenties

1. Kaneda, T., Iemura, J., Michihata, I. Two cases of freefloatting ball thrombus in the left atrium. Circ J, 2002, 66, 869-871.
2. Raghuram, A.R., Kumar, S., Balamurugan, K. Left atrial ball thrombus. Ind J Thorac Cardiovasc Surg, 2007, 23, 34-35.
3. Oryoji, A., Kawara, T., Hara, H. Left atrial free-floating ball thrombus in a patient without mitral valve disease. Nippon Kyobu Geka Gakkai Zasshi, 1993, 41, 699-703.