Casus

Een 77-jarige dame werd naar ons ziekenhuis verwezen voor dringende cardiochirurgie. Haar voornaamste medische antecedent dateert uit 2004, toen zij een cardiochirurgische ingreep onderging waarbij een mechanische aortaklepprothese (St. Jude 21 Regent) geplaatst werd wegens kritische aortaklepstenose en een CABG verricht werd, bestaande uit een vene op de rechter coronairarterie. Onderhoudsmedicatie met fenprocoumon (streefwaarde INR 2,5-3,5), bisoprolol, ramipril en atorvastatine werd opgestart.

De huidige ziektegeschiedenis begint met een traumatische fractuur van de rechter laterale femurcondyl, behandeld met open reductie en interne fixatie (ORIF) in het verwijzend ziekenhuis. Preoperatieve cardiale evaluatie was gunstig met echocardiografisch een hypertrofe linkerventrikel met bewaarde systolische functie en normale functie van de aortakunstklep. De behandeling met fenprocoumon werd onderbroken en vervangen door laagmoleculairgewichtheparine (LMWH) (enoxaparine, 2 x 60 mg/dag).

Tijdens de revalidatie, 6 weken na de heupchirurgie, ontwikkelde de patiënte angineuze bezwaren. Hierbij was het ecg gewijzigd met ST-elevatie in aVR en verder diffuse ST-depressie met negatieve T-toppen (figuur 1). Bloedonderzoek toonde licht oplopen van hoogsensitieve troponine I tot 0,259 ng/ml (normaalwaarde < 0,019). Coronarografisch was er atheromatose van de hoofdstam, een occlusie van de RCA met patente veneuze bypass, 50 % stenose van mid-LAD en 70-90 % stenose van de mid-RCX. Echocardiografisch blijft de systolische functie bewaard, maar ziet men een stenose van de aortakunstklep met max/ mean-gradiënt van 105/58 mmHg en aortaklepinsufficiëntiegraad 2/4.

Bij aankomst in ons centrum waren er recidiverende angineuze bezwaren. De bloeddruk was hoognormaal en de patiënte afebriel. De cortonen waren dof, zonder duidelijke kliks, en er was een systolische souffle over het aortatraject.

Er gebeurde een nieuwe analyse van de angiografie van het verwijzend centrum. Hierbij bleek een van beide mechanische aortaklepblaadjes quasi gefixeerd in open positie (figuur 2). Een aanvullende transoesofageale echocardiografie (TEE) toonde een trombus op een immobiele leaflet van de aortakunstklep met secundair een sterk verhoogde piekgradiënt van 93 mmHg en bovendien een matige tot ernstige lekkage (figuur 3). Daarnaast waren er matige tot ernstige lekkages van de mitralisen tricuspidalisklep.

Na multidisciplinair overleg tussen cardiologie, cardiochirurgie, intensivisten en de patiënte werd beslist trombolyse (alteplase) toe te dienen, gevolgd door onderhoudsbehandeling met intraveneuze heparine. De trombolyse werd gecompliceerd door een belangrijke bloeding vanuit de rechter arteria femoralis superficialis, de toegangsweg van de coronarografie de dag voordien. Er werd een coiling verricht door de invasieve radiologen en vaatchirurgen met goed resultaat.

Na de trombolyse was er spoedige resolutie van de angineuze bezwaren en normaliseerde het ecg. ControleTEE toonde een goede werking van de mechanische aortaklepprothese met twee mobiele klepblaadjes en een piekgradiënt van 24 mmHg met bovendien slechts een milde klepinsufficiëntie. Bovendien bleken de (vermoedelijk secundaire) lekkages van de mitralisen tricuspidalisklep ook sterk verbeterd na trombolyse. Ook de kenmerkende kliks van de mechanische klepprothese waren opnieuw hoorbaar.

De behandeling met fenprocoumon werd herstart en na enige verdere revalidatie kon de patiënte ontslagen worden in goede algemene toestand.

Trombose van een klepprothese

Inleiding

een zeldzame maar belangrijke complicatie met significante morbiditeit en mortaliteit.¹ Bij mechanische klepprothesen wordt de incidentie geschat op 0,3 % tot 1,3 % per patiëntjaar.² Het optreden van trombose bij een biologische klepprothese wordt in het algemeen als nog zeldzamer beschouwd, alhoewel recentere gegevens suggereren dat ook dit vaker voorkomt dan aanvankelijk verondersteld werd.³ Ook de nieuwe categorie van klepprotheses, de transkatheteraortaklepvervangingen (TAVR) blijken te kunnen tromboseren, maar hierover zullen toekomstige studies verdere opheldering moeten brengen.⁴

Het optreden van trombosevorming wordt door verschillende factoren bepaald. Allereerst spelen de biocompatibiliteit van de prothese en de interactie met de plaats van inhechting een rol. Ook de snelheid waarmee endothelialisatie van de klep optreedt, is belangrijk. Ten slotte zijn ook turbulente flow en stase voorbeschikkende factoren. Hierdoor is het optreden van kleptromboses rechtszijdig meer frequent dan linkszijdig en treedt een mitraliskunstkleptrombose vaker op dan een trombose van een aortakunstklep. Situaties die gepaard gaan met hypercoagulabiliteit (bv. infectie, dehydratatie, zwangerschap, VKF) en het onderbreken van anticoagulantia (bv. voor het uitvoeren van niet-cardiale heelkunde), vormen een groot risico voor patiënten met klepprothesen en verdienen speciale aandacht en opvolging.^5-7 De patiënte in onze casus werd onvoldoende ontstold in haar perioperatieve fase (zie hieronder).

Kliniek

Het klinisch beeld is erg divers, gaande van asymptomatisch tot acuut hartfalen of emboligene symptomen. De kliniek wordt mede bepaald door de graad van obstructie veroorzaakt door de trombus. Bij een partiële obstructie zijn er vaak klachten van vermoeidheid, angor of dyspnoe aanwezig. Een volledige obstructie kan gepaard gaan met hemodynamische instabiliteit.⁶

Bij klinisch onderzoek is het belangrijk te letten op de aan- of afwezigheid van de typische 'klik'-geluiden bij een mechanische prothese en aan het ontstaan van nieuwe souffles.

De patiënte in onze casus ontwikkelde angineuze bezwaren en had klinisch geen duidelijke kunstkleptonen meer bij auscultatie.

Diagnostiek

Belangrijk is het om aan de diagnose te denken bij elke patiënt met een klepprothese (van welke aard dan ook) die klachten van dyspnoe, angor of emboligene problemen ontwikkelt. Diagnostisch onderzoek gebeurt door middel van fluoroscopie, transthoracale en transoesofageale echocardiografie.

Op fluoroscopie kan bij mechanische klepprothesen de mobiliteit van de klepblaadjes in beeld gebracht worden. Transthoracale echocardiografie biedt de mogelijkheid tot visualisatie van de trombus, het beoordelen van de klepmobiliteit, het berekenen van transvalvulaire gradiënten en het opsporen van klepinsufficiënties. Echter, echocardiografische beoordeling van mechanische kleppen is niet altijd eenvoudig en de nodige ervaring is vereist. Via transoesofageale echocardiografie kan vaak een gedetailleerder beeld van de kunstklep verkregen worden en kan de grootte van de trombus gemeten worden. Dit is mee bepalend voor de behandelstrategie, waarbij men eerder geneigd is om grote trombi chirurgisch te behandelen en kleinere trombi met fibrinolyse.^{1, 6, 8} Verder is het belangrijk een onderscheid te maken tussen trombi en fibrineuze pannus, zeker in de aortapositie. Pannusvorming treedt typisch op ter hoogte van de annulus en heeft een meer geleidelijk klinisch verloop.⁹

Preventie

Onderhoudsbehandeling met orale anticoagulantia is aangewezen. De streefwaarde van de INR bedraagt 2,5-3,5 voor laag-tot-intermediairrisicopatiënten. In geval van heelkunde met belangrijk bloedingsrisico is het onderbreken van anticoagulantia noodzakelijk. In dat geval is bridging met heparine aangeraden. 8 De toediening van intraveneuze, ongefractioneerde heparine geniet hierbij de voorkeur. Subcutane LMWH in therapeutische dosis vormen een alternatief, maar het gebruik ervan is echter nauwelijks wetenschappelijk onderbouwd en berust vooral op observationele studies. Wanneer LMWH worden gebruikt, moet zo mogelijk monitoring van de anti-Xa-activiteit gebeuren met streefwaarde 0,5-1,0 IU/ml.⁸

Behandeling

Behandeling van een kleptrombose moet individueel bekeken worden. Mogelijke behandelingsopties zijn heelkunde, fibrinolyse, heparine of optimalisatie van de anticoagulantia. Elke mogelijkheid gaat gepaard met risico's. De keuze is afhankelijk van de aanwezigheid van klepobstructie, de lokalisatie, de trombusgrootte, de kliniek en de patiënt zelf.^{1, 6, 8}

Bij een obstructieve trombus is er indicatie voor ofwel urgente heelkunde ofwel trombolyse. De keuze van behandelstrategie blijft controversieel: er zijn geen prospectieve RCT die heelkunde en trombolyse met elkaar vergelijken.⁶ Fibrinolyse gaat gepaard met een hoog risico op bloeding, systemische embolen en recidieve trombose.¹

De richtlijnen van de European Society of Cardiology adviseren heelkundige reinterventie in het geval van een kritisch zieke patiënt zonder belangrijke comorbiditeiten. ⁸ Trombolyse is aangewezen bij belangrijke comorbiditeiten of als de patiënt al voor de trombose een belangrijk verminderde hartfunctie had.⁸ Het succes van trombolyse is groter bij rechtszijdige trombi, acute tromboses en afwezigheid van pannus. Opvolging van het resultaat door middel van TEE wordt geadviseerd.^{6, 8, 10}

Bij een niet-obstructieve trombose is de behandelingskeuze afhankelijk van de trombusgrootte en de aanwezigheid van trombo-embolische events. De voorkeur gaat uit naar medicamenteuze therapie bij kleine trombi. Bij een niet-obstructieve trombus groter dan 10 mm met embolisaties moet heelkunde overwogen worden.⁸

Conclusie

Deze casus belicht de diversiteit van kliniek van een kleptrombose, zeker als ook coronarialijden aanwezig is en het ecg ischemie suggereert. Preventie van kleptrombose door adequate behandeling met ongefractioneerde heparine verdient in de perioperatieve fase de voorkeur. Daarnaast leert deze casus ons dat men altijd bedacht moet zijn op een trombose van een kunstklep bij sterke wijzigingen in de symptomatologie. De behandeling blijft multidisciplinair en vraagt bovendien een afweging van hoogrisicostrategieën waarbij zeker ook de patiënt inspraak heeft.

Referenties

1. Roudaut, R., Serri, K., Lafitte, S. Thrombosis of prosthetic heart valves: diagnosis and therapeutic considerations. Heart, 2007, 93 (1), 137-142.
2. Horstkotte, D., Burckardt, D. Prosthetic valve thrombosis. J Heart Valve Dis, 1995, 4, 141-153.
3. Egbe, A.C., Pislaru, S.V., Pellikka, P.A., Poterucha, J.T., Schaff, H.V., Maleszewski J.J. et al. Bioprosthetic Valve Thrombosis Versus Structural Failure: Clinical and Echocardiographic Predictors. Am Coll Cardiol, 2015, 66 (21), 2285-2294.
4. Miljoen, H., Van Herck, P., Paelinck, B. Possible Subclinical Leaflet Thrombosis in Bioprosthetic Aortic Valves. N Engl J Med, 2016, 374, 1590-1592.
5. Gohlke-Bärwolf, C., Anticoagulation in valvar heart disease: new aspects and management during noncardiac surgery. Heart, 2000, 84 (5), 567-572.
6. Biteker, M.., Altun, I., Basaran, O., Dogan, V., Yildirim, B., Erguna, G. Treatment of Prosthetic Valve Thrombosis: Current Evidence and Future Directions. J Clin Med Res, 2015, 7 (12), 932-936.
7. Alshawabkeh, L., Economy, K.E., Valente, A.M. Anticoagulation during pregnancy: evolving strategies with a focus on mechanical valves. J Am Coll Cardiol, 2016, 68 (16), 1804-1813.
8. The Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS). Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012). Eur Heart J, 2012, 33, 2451-2496.
9. Barbetseas, J., Nagueh, S.F., Pitsavos, C., Toutouzas, P.K., Quiñones, M.A., Zoghbi, W.A. Differentiating thrombus from pannus formation in obstructed mechanical prosthetic valves: an evaluation of clinical, transthoracic and transesophageal echocardiographic parameters. J Am Coll Cardiol, 1998, 32 (5), 1410- 1417.
10. özkan, M., Kaymaz, C., Kirma, C., Sönmez, K., özdemir, N., Balkanay, M. et al. Intravenous thrombolytic treatment of mechanical prosthetic valve thrombosis: a study using serial transesophageal echocardiography. J Am Coll Cardiol, 2000, 35 (7), 1881-1889.