Anno 2016 zal voor vele mensen niet in het geheugen gegrift blijven als een jaar waarop we vreugdevol kunnen terugkijken. Terreuraanslagen werden nog nooit zo hevig en van dichtbij ervaren als dit jaar. Politieke evoluties lijken te wijzen op een toegenomen individualisme, waarbij ook staten zich meer op zichzelf wensen terug te plooien in de hoop hiermee hun welvaart duurzamer te vrijwaren, eerder dan de multiculturele samenleving te koesteren. Alhoewel de milieuproblematiek nog nooit zo schrijnend duidelijk voelbaar werd, stellen wereldleiders grote milieuverbeteringsprojecten weer ter discussie.

Binnen de gezondheidssector meldt een nieuwe witte woede in België zich aan: de grote hoop op structurele verbeteringen in de gezondheidszorg wordt niet waargemaakt, terwijl keiharde besparingen worden doorgevoerd, ook al waren de broekzakken van onze minister dichtgenaaid voor het begrotingsoverleg. De combinatie van deze beide ingrediënten riskeert ten eerste financieel dodelijk te zijn voor heel wat ziekenhuizen die het water al tot aan de lippen hebben staan, en ten tweede is het risico op een kanteling naar een gezondheidszorg met twee snelheden nog nooit zo groot geweest. Onze minister en haar raadgevers verdedigen zich met de dooddoener dat er geen concrete voorstellen kwamen van de gesprekspartners aan de tafel. De waarheid is dat de manier van besluitvorming geen haar veranderd is: de klassieke drukkingsgroepen (mutualiteiten, syndicaten …) worden netjes aan de tafel uitgenodigd, wetende dat zij vaak tegengestelde belangen hebben, en het gebrek aan consensus wordt misbruikt om dan 'en petit comité' de 'nodige' beslissingen te nemen. Er gaat geen debat in de gezondheidszorg voorbij waar niet de verwijtende vinger wordt uitgestoken naar de specialisten die grootverdieners zijn en het systeem van 'fee for service' misbruiken om zich persoonlijk te verrijken. Je zou er inderdaad moedeloos van worden als je behoort tot het overgrote deel van de specialisten die eerlijk en gemotiveerd de beste zorg aan hun patiënt wensen aan te bieden. En toch … toch zijn er redenen waarom we als cardiologen in België de glimlach moeten bewaren:

1. De wereld krijgt ook gunstige impulsen en die moeten we in de verf zetten.
2. De cardiologische gemeenschap in België hoeft zich niet te schamen wanneer het gaat om een positieve ingesteldheid betreffende de organisatie van kwaliteitsvolle zorg.
3. Cardiologie blijft bovenal een ongelofelijk boeiende discipline waar we als arts een toonaangevende rol kunnen spelen in het nastreven van het welzijn van onze patiënten.

1. Hoewel de media er een sport van maken om alleen de negatieve nieuwsberichten in de verf te zetten, zouden we ons ook kunnen optrekken aan positieve wendingen. Zo zijn er de solidariteitsmanifestaties na de aanslagen geweest. Of de hulporganisaties die steevast acties opzetten na natuurrampen. Zo is er de recente klimaattop en het krachtige signaal van China dat het eindelijk iets aan de vervuiling wenst te doen. Of de vele nieuwe KMO'ers die in België hun dromen willen realiseren en ondanks de soms moeilijke economische omstandigheden toch het lef hebben om soms risicovolle, maar uitdagende beloftevolle projecten op touw te zetten. Of de vele jongeren die zonder enige vergoeding zich wekelijks inzetten in jeugdbewegingen om jonge kinderen creatief in beweging te krijgen en een maatschappelijk bewustzijn bij te brengen, kortom een positieve menselijke ingesteldheid.
2. Op het cardiologische vlak in België moeten we weerwerk bieden aan de ergerlijke stemmingmakerij tegen de specialistische geneeskunde. Natuurlijk is de eerstelijnszorg van cruciaal belang, maar hier wordt al jarenlang in gunstige zin aan gesleuteld en daar kunnen we ons alleen maar om verheugen. De beleidsmakers en gezondheidseconomen, want laten we eerlijk zijn, zij bepalen nu de organisatie van de gezondheidszorg, moeten echter eindelijk de intellectuele eerlijkheid hebben dat ook de specialistische geneeskunde van cruciaal belang is als we de kwaliteit van onze zorg wensen te optimaliseren. Het is geen schande dat dit onderdeel van de geneeskunde gepaard gaat met een hoge techniciteit en nood heeft aan bijzondere expertise. Het is ook geen schande dat ze daardoor duur is. Dat laatste houdt alleen in dat we er zorgzaam mee moeten omspringen. De cardiologische gemeenschap doet er alles aan om dat te bewerkstelligen. Zeggen dat we aan de zijlijn blijven staan wanneer we voorstellen moeten geven aan de beleidsmakers is een grove leugen die we niet meer mogen pikken, noch van de beleidsmakers, noch van de gezondheidseconomen. Even het geheugen opfrissen? Hoe vaak is de Belgische Vereniging van Cardiologie al niet gaan smeken op het kabinet van de minister en het RIZIV om zinvolle maatregelen te treffen voor de cardiologie, gebaseerd op richtlijnen en aanbevelingen van de Europese Vereniging van Cardiologie? Even vaak werden onze voorstellen vijf minuten later in de prullenmand gegooid. En hoeveel creatieve voorstellen heeft onze huidige minister niet gekregen toen ze bij haar opstart een oproep deed aan de gezondheidswerkers op het veld, maar hoeveel antwoorden hebben we hierop gekregen? Welke cadeautjes hebben we wel al gehad van onze beleidsmakers? Het voornaamste is een miskleun van de vorige minister die de bouw van nieuwe hartcentra heeft bewerkstelligd, terwijl elk zinnig mens zich realiseert dat dit onzin is en bakken geld kost. De vorige minister versnipperde, de huidige minister heeft een nieuw licht gezien: centraliseren van de zorg in netwerken. Op zichzelf een goed idee, maar het staat lijnrecht tegenover de oprichting van nieuwe hartcentra (een eenvormig beleid tussen verschillende regeringen is ver te zoeken) en bovendien moeten deze netwerken er blijkbaar zijn tegen eind 2016, maar het recept ervoor is nog altijd 'a black box'.
3. Het boeiende aan de cardiologie is dat deze discipline continu in beweging is en bovendien daadwerkelijk antwoorden zoekt en biedt om het welzijn van onze patiënten te verbeteren. We kunnen dit het best illustreren met recente data over het gehele spectrum van de zorg van een populatie met hart- en vaatziekten: van preventie tot de behandeling met farmaca of via interventionele cardiologie.

Nog maar recent zijn de nieuwe aanbevelingen van de ESC gepubliceerd omtrent preventie.¹ Preventie in hart- en vaatziekten is van cruciaal belang en bijzonder kostenefficiënt wanneer het ingezet wordt voor de correcte populatie. Zo berekende een recent rapport van het National Institute for Health and Care Excellence (NICE) dat een nationale gezondheidscampagne die het cardiovasculaire risico met 1 % kan doen dalen, 25 000 gevallen van hart- en vaatziekten kan vermijden met een kostenreductie van € 40 miljoen. Mortaliteit door coronarialijden kan gehalveerd worden door slechts een milde reductie van de risicofactoren zoals via dieetmaatregelen. De reductie van de cardiovasculaire mortaliteit die we de laatste dertig jaar gekend hebben, is voor de helft te danken aan het terugdringen van de cardiovasculaire risicofactoren in onze populatie, voornamelijk door het terugdringen van hypercholesterolemie, hoge bloeddruk en tabagisme. Toename van obesitas en diabetes type II daarentegen werkt deze reductie tegen en de alsmaar ouder wordende populatie leidt ook tot een toename van hart- en vaatziekten. De grote impact die we kunnen en moeten hebben op hart- en vaatziekten maakt van deze richtlijnen de belangrijkste van alle ESC-richtlijnen. Jammer dat ook hier de beleidsmakers in België deze richtlijnen aan hun laars lappen. Nog maar net waren deze richtlijnen verschenen die duidelijk het belang onderstrepen van maatregelen die door de overheid geïmplementeerd moeten worden om de beschikbaarheid van alcohol aan banden te leggen, en die een nultolerantie aanraden voor alcohol achter het stuur (klasse 1B-aanbeveling), of onze minister vindt het verbieden van de verkoop van alcohol in benzinestations een te grote beperking van onze vrijheden. Ga dit maar eens uitleggen aan elke ouder die een kind heeft verloren bij een auto-ongeval met een dronken autobestuurder.

Ook al komen er minder vaak nieuwe farmaca op de markt die een belangrijke impact hebben op de overleving van onze patiënten in vergelijking met de voorbije dertig jaren (ACE-i, bètablokkers, statines, spironolacton …), neemt ARNI (angiotensinereceptorneprilysineremmer) nu een nieuwe plaats in bij de behandeling van hartfalen met verminderde linkerkamerfunctie (LVEF < 35 %) voor deze patiënten die nog symptomatisch blijven na een optimale optitratie van ACE-i, bètablokkers en mineralocorticoïdreceptorantagonisten. ARNI heeft nu ook zijn weg gevonden in de nieuwe ESC-richtlijnen en betekent opnieuw een stap voorwaarts in de behandeling van deze patiënten met hartfalen.² Ook binnen de richtlijnen van voorkamerfibrillatie nemen de NOAC's een alsmaar meer vooraanstaande plaats in de behandeling van het trombo-emboligene risico van voorkamerfibrillatie en de komst van hun antagonisten maakt hun gebruiksvriendelijkheid groter gezien de mogelijkheid van onmiddellijke reversibiliteit.³ Het is nog iets te vroeg om de PCSK9-inhibitors stevig te verankeren in de richtlijnen voor cardiovasculaire preventie aangezien de CRT's die de impact op overleving moeten bewijzen nog aan de gang zijn. We vinden ze wel al terug in de richtlijnen voor de behandeling van hyperlipidemie met een aanbeveling IIb voor de patiënten met een heel hoog cardiovasculair risico en persisterende hoge LDL-C-waarden, ondanks een behandeling met maximaal getolereerde doses statines in combinatie met ezetimibe of voor patiënten met contra-indicaties voor statines.⁴

Voor de interventionele cardiologen, samen met de collega's hartchirurgen, die zich omscholen van unieke coronaire behandelingstrategen naar specialisten in de interventionele coronaire pathologie en de behandeling van structureel hartlijden zijn het zeer boeiende tijden. En dit geldt ook voor de cardioloog-beeldvormers die samen met deze interventionele cardiologen instaan voor de behandeling van patiënten met structureel hartlijden. TAVI is ondertussen een volwassen techniek geworden die initieel gebruikt werd voor de inoperabele groep of de groep met een zeer hoog chirurgisch risico. Langzaam wordt deze techniek ook gebruikt bij de intermediairerisicogroep.⁵ De belangrijkste reden is dat de grotere ervaring met de techniek, nieuwe technologische ontwikkelingen die het bestaan van paravalvulaire lekkage, en definitieve pacing hebben teruggedrongen, geleid hebben tot progressief betere resultaten, aangetoond in talrijke meta-analyses. Toch moeten we voorzichtig zijn wanneer we deze techniek snel laten doordringen in de jongere populatie met aortaklepstenose gezien de kans op snellere degradatie.⁶ Naast TAVI krijgt MitraClip een rol in de behandeling van de patiënten met primaire en secondaire mitralisinsufficiëntie.^{7, 8} Het leidt geen twijfel dat ook hier aanpassingen aan de initieel meest gebruikte percutane techniek, MitraClip, zal leiden tot een verschuiving van zeer-hoogrisicopatiënten naar patiënten met een lager operatief risico. Een ander voorbeeld is Left Atrial Appendage Closure waar de meeste ervaring berust bij het Watchman device. Ook dit vinden we al terug in de ESC-richtlijnen van voorkamerfibrillatie ter preventie van trombo-embolie in VKF bij die patiënten met een hoog bloedingsrisico of met een contra-indicatie voor OAC, weliswaar met een LOE IIb.3 Recente meta-analyses die ook real-lifedata van registers toevoegen, wijzen eveneens in de richting van een geldig alternatief voor antistolling zelf wanneer de vergelijking wordt aangegaan met NOAC's, ook al zijn de data hier nog schaars.⁹

Het zijn dus uitdagende, moeilijke maar boeiende tijden voor deze wereld. In dit kleine België zijn de uitdagingen binnen de organisatie van gezondheidszorg groot en er is weinig ruimte voor nieuwe slechte maatregelen. Als cardioloog hebben we het bijzondere privilege om de zorg mee te verzekeren van de patiënten met hart- en vaatziekten en dit vereist een continue bijscholing in een discipline die zowel klinische, als technische vaardigheden vereist. De overheid eist van ons terecht dat we er alles aan moeten doen om kwaliteitsvolle zorg te verzekeren volgens de huidige wetenschappelijke evidentie. Laten we hoopvol uitkijken naar de nieuwe organisatie die op til staat maar wij mogen als 'verzorgers' van onze overheid eisen dat er een coherent beleid gevoerd wordt en dat er gestopt wordt met de specialistische geneeskunde met de vinger te wijzen: eerst de hand in eigen boezem!

Referenties

1. Piepoli, M.F. et al. 2016 European Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice. Eur Heart J, 2016, 37, 2315-2381.
2. Ponikowski, P. et al. 2016 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J, 2016, 37, 2129-2200.
3. Kirchhof, P. et al. 2016 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation developed in collaboration with EACTS. Eur Heart J, 2016, 37, 2893-2962.
4. Catapano, A.L. 2016 ESC/EAS Guidelines for the Management of Dyslipidaemias. Eur Heart J, 2016, 37, 2999-3058.
5. Siontis, G. Transcatheter aortic valve implantation vs. surgical aortic valve replacement for treatment of severe aortic stenosis: a meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J, 2016, doi:10.1093/eurheartj/ehw225.
6. Nappi, F. Pushing the Limits in Transcatheter Aortic Valve Replacement. High-Volume Center's Effect, Overconfidence, or Something Else? JACC: CVi, 2016, 9 (21), 2186-2188.
7. Athappan, G. et al. MitraClip Therapy for Mitral Regurgitation. Primary Mitral Regurgitation. Intervent Cardiol Clin, 2016, 5, 71-82.
8. Feldman, T. et al. MitraClip Therapy for Mitral Regurgitation. Secondary Mitral Regurgitation. Intervent Cardiol Clin, 2016, 5, 83-91.
9. Sahay, S. et al. Efficacy and safety of left atrial appendage closure versus medical treatment in atrial fibrillation: a network meta-analysis from randomised trials. Heart, 2016, 0, 1-9. doi:10.1136/ heartjnl-2016-309782.