Dit jaar vond het grote rendez-vous van het congres van de Europese Vereniging voor Cardiologie plaats in Rome, van 27 tot 31 augustus. Zoals elk jaar werden op het congres de grote aanwinsten in dit dynamische specialisme besproken. De congresgangers kregen een volledig en uitgebreid overzicht van de diagnostische en therapeutische nieuwigheden via samenvattingen van de grote klinische studies. We hebben voor u een selectie gemaakt van de belangrijkste studies over acute coronaire syndromen die op het congres gepresenteerd werden.

Prasugrel en ticagrelor even goed tijdens de acute fase van een infarct

Twee verschillende studies (TRITON en PLATO) hebben aangetoond dat prasugrel en ticagrelor beter zijn dan clopidogrel bij een acuut coronair syndroom, maar er was nog geen enkele studie uitgevoerd die prasugrel en ticagrelor direct met elkaar vergeleek bij een infarct.

In de PRAGUE-18-studie¹ werden 1 230 patiënten met een ST-elevatiemyocardinfarct gerandomiseerd naar prasugrel of ticagrelor bij een primaire angioplastiek. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden, recidiefinfarct, dringende revascularisatie van een targetbloedvat, CVA, bloeding waarvoor een transfusie diende gegeven te worden, en een verlenging van het ziekenhuisverblijf.

De studie werd voortijdig stopgezet wegens 'futiliteit' omdat bij een tussentijdse analyse geen verschil tussen de twee groepen waargenomen werd (4 % in de prasugrel groep en 4,1 % in de ticagrelor groep) (figuur 1).

Er werd geen verschil tussen prasugrel en ticagrelor waargenomen bij een myocardinfarct. Het is een interessante studie, maar de follow-up was zeer kort en het aantal patiënten te klein om de werkhypothese te toetsen. Om een eventueel verschil tussen die twee geneesmiddelen aan te tonen, zou je al een zeer grootschalige studie moeten uitvoeren.

ANTARCTIC: een koude douche voor monitoring van de plaatjesfunctie

Na de ARCTIC-studie heeft de ANTARCTIC-studie² het nut van controle van de plaatjesfunctie na een angioplastiek onderzocht bij oudere patiënten, een populatie met een hoog risico op ischemie en een hoog bloedingsrisico.

De studie werd uitgevoerd bij patiënten ouder dan 75 jaar met een acuut coronair syndroom die werden behandeld met prasugrel 5 mg. De patiënten werden gerandomiseerd naar een behandeling met een hoge vaste dosering (n = 442) of naar controle van de plaatjesfunctie (Verifynow) met zo nodig aanpassing van de plaatjesaggregatieremmende behandeling volgens de resultaten van de test (n = 435).

Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van ischemische accidenten (cardiovasculaire sterfte, MI, trombose van de stent, CVA, dringende revascularisatie) en lichte en ernstige bloedingen (BARC 2, 3, 5) tijdens de eerste 12 maanden na de randomisatie. Deze Franse studie werd uitgevoerd bij 880 hoogrisicopatiënten van gemiddeld 80 jaar. Een derde van hen had een STelevatie myocardinfarct (STEMI) doorgemaakt en een derde had diabetes. Bij controle van de plaatjesfunctie werd de behandeling aangepast bij 39 % van de patiënten die behandeld werden met clopidogrel 75 mg, en bij 3,7 % van de patiënten die behandeld werden met prasugrel 10 mg. Die strategie verlaagde de incidentie van het primaire eindpunt echter niet (HR: 1,003 [95 % BI: 0,78-1,29]; p = 0,98) en ook niet het secundaire eindpunt van ischemische accidenten (HR: 1,06 [95 % BI: 0,69-1,62]; p = 0,80) of het secundair eindpunt van bloedingen (HR: 1,04 [95 % BI: 0,78-1,40]; p = 0,77).

NIPPON-studie: biologisch resorbeerbare coronaire stent en duur van een combinatietherapie met 2 plaatjesaggregatieremmers

Er is nog altijd discussie over de ideale duur van een combinatietherapie met 2 plaatjesaggregatieremmers na plaatsing van een actieve stent. NIPPON³ is een grote non-inferioriteitsstudie die een behandeling met een combinatie van aspirine en clopidogrel gedurende 6 maanden na een angioplastiek en plaatsing van een actieve stent met een biologisch resorbeerbaar polymeer (Nobori®-stent) vergeleken heeft met een behandeling van 18 maanden.

Er was een verschil van 0,46 % in het aantal keren dat het primaire eindpunt werd bereikt (totale sterfte, MI, CVA, ernstige bloedingen) (figuur 2) tussen de 2 behandelingen (1,45 % 6 maanden en 1,92 % 18 maanden). Het percentage stenttrombose bedroeg 0,7 % in beide groepen. Evenmin was er een verschil in de frequentie van bloedingen (0,96 % 6 maanden, 0,73% 18 maanden; p = ns). De auteurs concluderen dat het aantal trombotische accidenten en bloedingen na inplanting van een biologisch resorbeerbare stent niet hoger is na een korte behandeling (6 maanden) met 2 plaatjesaggregatieremmers.

Norstent-stent: actieve versus conventionele stent

De richtlijnen van de ESC voor coronaire revascularisatie pleiten voor het gebruik van 'actieve' stents (DES) in plaats van conventionele (BMS). Meerdere gerandomiseerde studies hebben aangetoond dat een DES beter is dan een BMS, vooral wat de noodzaak tot latere revascularisatie betreft. Ook is bewezen dat een DES van de 'tweede of laatste generatie' de incidentie van klinische accidenten verlaagt.

De onderzoekers van de NORSTENTstudie⁴ hebben 9013 niet-geselecteerde patiënten tussen 2008 en 2011 gerandomiseerd naar een DES of een BMS, en de patiënten dan gedurende 5 jaar gemonitord.

Het betreft dus een zeer grote studie met een zeer lange klinische follow-up. De auteurs konden geen verschil in sterfte (totale of cardiovasculaire sterfte), incidentie van infarct of levenskwaliteit aantonen. De noodzaak tot revascularisatie was echter 24 % lager (significant)en ook de frequentie van stenttrombose was lager. Dertig patiëntenmoesten behandeld worden om een nieuwe revascularisatie te vermijden (NNT) (figuur 3).

De auteurs concluderen dat het verschil tussen een DES en een BMS minder groot is dan wat in vroegere studies vastgesteldwerd. Het gebruik van een BMS blijft dus een optie, maar de geringere noodzaak tot revascularisatie en het lagere risico op trombose van de stent zijn net de redenen waarom de ESC een DES aanraadt.

BASKET SAVAGE: actieve stent veel beter dan naakte stent bij letsels van de overbruggingen

BASKET SAVAGE⁵ is een multicentrische studie die de werkzaamheid en veiligheid van een actieve stent (TAXUS Liberté) heeft vergeleken met die van een naakte stent (Liberté) bij een angioplastiek van veneuze overbruggingen in combinatie met distale bescherming en toediening van een GPIIb/IIIa-receptorantagonist bij 240 gerandomiseerde patiënten.

De actieve stent (figuur 4) had een duidelijk beter effect op het primaire eindpunt van de studie, een samengesteld eindpunt van ernstige cardiovasculaire accidenten na 12 maanden (CV-sterfte, recidiefinfarct, revascularisatie van hetzelfde bloedvat). De actieve stents waren ook beter op langere termijn (36 maanden), wat haaks staat op de resultaten van vroegere studies.

Die studie bevestigt dus het nut van een actieve stent bij een angioplastiek van saphena-enten tot 3 jaar en het nut van een beschermingssysteem en een GPIIb/IIIa-receptorantagonist bij dergelijke complexe procedures.

DOCTORS-studie: verbetert een angio-OCT de resultaten van stenting?

OCT (optische coherentietomografie) is een invasieve techniek die wordt uitgevoerd tijdens een coronariografie om de atheroomplaat grondig te analyseren en de expansiekwaliteit van de stent te beoordelen.

Deze gerandomiseerde studie heeft een OCT in combinatie met een klassieke angioplastiek vergeleken met alleen een angioplastiek bij 240 patiënten met een acuut coronair syndroom zonder STelevatie. 6 Het primaire eindpunt was het functionele resultaat van de angioplastiek, gemeten aan de coronaire reserve (FFR).

In de groep waarin een OCT werd uitgevoerd, werd het beleid bij de angioplastiek bij bijna de helft van de patiënten gewijzigd (meestal gebruik van een ballon voor een sterkere dilatatie). Het functionele resultaat van de angioplastiek gemeten aan de FFR was significant beter in de OCT-groep. Dat was vooral te danken aan een betere expansie van de stent (figuur 5). Hoewel de procedure langer duurde en er meer contraststof werd gebruikt, werd geen hogere frequentie van infarct of periprocedurale, myocardof niercomplicaties waargenomen.

Moet je stelselmatig extracoronaire letsels opsporen bij hoogrisicopatiënten?

Het is niet bekend hoeveel patiënten met een acuut coronair syndroom andere aangetaste slagaders hebben. Moet je daar stelselmatig naar zoeken na een acuut coronair syndroom? De AMERICA-studie wou een antwoord geven op die praktische, zeer belangrijke vraag.

De studie⁷ heeft 521 hoogrisicopatiënten ouder dan 75 jaar met een meertakscoronairlijden of een acuut coronair syndroom in twee groepen ingedeeld. In de ene groep werd systematisch gezocht naar atheromatoseletsels en kregen de patiënten maximale secundaire preventie voorgeschreven. De andere groep kreeg een conventionele behandeling, zonder opsporing van arteriële letsels elders. Het primaire eindpunt was een samengesteld eindpunt van overlijden ongeacht de oorzaak, orgaanfalen en ischemische accidenten na een follow-up van 2 jaar.

Bij één patiënt op de 5 (21,7 %) werden letsels van andere slagaders dan de kransslagaders ontdekt, maar dat mondde slechts in 3,6 % van de gevallen uit in een revascularisatie. Na 2 jaar follow-up was er geen verschil in het primaire eindpunt (figuur 6).

De auteurs concluderen dat extracoronaire arteriële letsels bij hoogrisicopatiënten frequent zijn, maar zelden nopen tot een revascularisatie. Intensivering van de behandeling als bij opsporing arteriële letsels gediagnosticeerd worden, verandert de prognose niet.

Conclusie

De bovenvermelde studies waren de sterke punten van het ESC-congres in 2016. Toch geven ze maar een gedeeltelijk beeld van de reële draagwijdte die het congres had, en van de vele presentaties door tal van teams die de praktijkvoering zeker zullen beïnvloeden.

Referenties

1. Widimsky, P. PRAGUE - 18: randomized comparaison of ticagrelor versus prasugrel in ST elevation myocardial infarction. Hot Line Session, abstract 5028.
2. Montalescot, G. ANTARCTIC - Platelet function monitoring in el derly patients stented for an acute coronary syndrome.
3. Nakamura, M. Optimal dual antiplatelet treatment (DAPT) duration following drug eluting stent with bioabsorbabale polymer and abluminal coating, NIPPON study M. Hot Line I. Abstract 2218.
4. B&‌oslash;naa, K.H. for the Norwegian Coronary Stent Trial (NORSTENT) investigators.
5. Jeger, R.V. et al. BASKET-SAVAGE: drug-eluting vs bare metal stents in saphenous vein grafts Hotlines Abstract 5025.
6. Meneveau, N. et al. Hot Line Session. Abstract 4151.
7. Collet, J.P. AMERICA: systematic detection and management of multivascular involvement of atherothrombosis in coronary patients in comparison with treatment of coronary disease only. Hot Line Session. Abstract 4160.