Recent werd tijdens het Europese Congres voor Cardiologie in Rome de DOCTORS-studie (Does Optical Coherence Tomography Optimize Results of Stenting) voorgesteld en spoedig gepubliceerd in Circulation.¹ De DOCTORS-studie is de eerste gerandomiseerde studie waarin het nut van optische coherentie tomografie (OCT) tijdens percutane coronaire interventie (PCI) onderzocht werd. In vergelijking met de klassieke intravasculaire echografie (IVUS) levert OCT meer gedetailleerde hogeresolutiebeelden van de intima.

Het idee van de onderzoekers was dat evaluatie door OCT zowel voor, als tijdens de PCI-procedure kan leiden tot een meer accurate bedekking van de atherosclerotische plaque en een betere expansie en appositie van de coronaire stent. Er werd nagegaan of dit ook resulteerde in een beter functioneel resultaat zoals gemeten door meting van de coronaire fractionele flowreserve (FFR). Het resultaat van de studie was uitermate positief: in de groep van patiënten bij wie PCI onder controle met OCT werd uitgevoerd, was de FFR significant hoger dan in de patiënten bij wie de stentplaatsing gebeurde onder angiografische controle. Het verschil in het functionele eindresultaat na PCI was echter zeer gering en bedroeg slechts 2 %-punten: 0,94 ± 0,04 versus 0,92 ± 0,05, p < 0,005. De onderzoekers toonden wel aan dat de verlengde proceduretijd en het hoger volume aan contrast verbonden aan het gebruik van OCT geen onmiddellijke negatieve klinische gevolgen had, maar leverden geen informatie over het klinisch resultaat op kortere en langere termijn.

Alhoewel in een begeleidend commentaarstuk² de DOCTORS-studie als een belangrijke mijlpaal werd beschreven in het traject naar voldoende evidentie voor het gebruik van OCT tijdens complexe PCI-procedures kan men zich toch afvragen of het klinisch relevant is een functioneel zeer goed eindresultaat na PCI onder angiografische controle te perfectioneren door het gebruik van een enorm dure intracoronaire beeldvormingstechniek (een OCT-sonde kost meer dan € 1000). Hollen we niet een illusie achterna door te denken dat een verdere perfectionering van een al zeer perfecte PCI bij een patiënt met een acuut coronair syndroom kan leiden tot een betere langeretermijnprognose?

Een ontnuchterende boodschap die hierop deels antwoordt, komt van de eveneens recent gepubliceerde klinische studie, NORSTENT³ waarin de langetermijneffecten bestudeerd werden van PCI, hetzij met een baremetal (BMS) of een drug-eluting stent (DES). In deze studie waarin 9 000 patiënten gerandomiseerd werden tussen een PCI met BMS of DES en opgevolgd werden gedurende een mediane periode van ongeveer vijf jaar, was er geen verschil voor het gecombineerde eindpunt van overlijden en een spontaan acuut myocardinfarct. Het gebruik van een BMS ging wel gepaard met een verhoogde frequentie van revascularisatieingrepen over 6 jaar. Het verschil in vergelijking met een PCI met een DES was weliswaar statistisch zeer significant maar relatief klein: 19,8 % versus 16,5 %. Wellicht zijn de hedendaagse stents dusdanig geperfectioneerd dat het verschil in klinisch noodzakelijke re-interventie vanwege restenose na PCI met BMS in vergelijking met PCI met DES sterk verkleind is. Dit moet ons niet aanzetten om de klinische voordelen van een PCI met DES overboord te gooien, maar misschien moeten we ons wel afvragen of er nog wel een groter klinisch voordeel te verwachten is door een verdere perfectionering van DES?

De moderne interventiecardiologie heeft in de behandeling van acute myocardinfarct zonder ST-segmentelevatie (NSTEMI) vooral een belangrijke verbetering verkregen van de inziekenhuis- en van de kortetermijnprognose. Ondanks onze potente antitrombotische therapie en sterk geperfectioneerde coronaire stents blijft de langeretermijnprognose van de NSTEMI-patiënt beladen met een hoge morbiditeit en mortaliteit.⁴ De resultaten van de NORSTENT-studie bevestigen dat de langetermijnprognose van een patiënt met coronairlijden niet bepaald wordt door het klinische resultaat van een interventie op een focale coronaire stenose, maar wel door de progressie van het coronairlijden en het al dan niet optreden van ruptuur of erosie ter hoogte van elders gelokaliseerde 'vulnerabele' coronaire plaques.

In vergelijking met de behandeling van het acute myocardinfarct ten tijde van president Eisenhower heeft de cardiologie de voorbije 50 jaar een enorme vooruitgang gemaakt.⁵ Het vroegtijdig en gecompliceerd coronair ischemisch hartlijden van Eisenhower is vooral bepaald geweest door zijn levensstijl: hij was een zware kettingroker die meer dan twee pakjes sigaretten per dag rookte. In de moeilijke budgettaire periode die op ons afkomt waarin (alweer?) besparingen te vrezen zijn in de cardiologie en met het oog op de enorme vergrijzingsgolf van de bevolking die nog niet eens gestart is, moet geen heil verwacht worden van almaar duurdere en meer geperfectioneerde coronaire procedures maar moet meer dan ooit de aandacht gaan we naar de primaire preventie van coronairlijden.

Referenties

1. Meneveau, N., Souteyrand, G., Motreff, P., Caussin, C., Amabile, N., Ohlmann, P. et al. Optical Coherence Tomography to Optimize Results of Percutaneous Coronary Intervention in Patients with Non-ST-Elevation Acute Coronary Syndrome. Circulation, 2016, 134 (13), 906-917.
2. Wijns, W., Pyxaras, S.A. Optical Coherence Tomography Guidance for Percutaneous Intervention: The French “Doctors” Are Seeing Light at the End of the Tunnel. Circulation, 2016, 134 (13), 918- 922.
3. B&‌oslash;naa, K.H., Mannsverk, J., Wiseth, R., Aaberge, L., Myreng, Y., Nygård, O. et al. Drug-Eluting or Bare-Metal Stents for Coronary Artery Disease. N Engl J Med, 2016, 375 (13), 1242-1252.
4. Fox, K.A.A., Carruthers, K.F., Dunbar, D.R., Graham, C., Manning, J.R., De Raedt, H. et al. Underestimated and under-recognized: the late consequences of acute coronary syndrome (GRACE UK-Belgian Study). Eur Heart J, 2010, 31 (22), 2755-2764.
5. Messerli, F.H., Messerli, A.W., Lüscher, T.F. Eisenhower's Billion-Dollar Heart Attack — 50 Years Later. N Engl J Med, 2005, 353 (12), 1205-1207.