Volgende week is het weer zover. Ik ben als cardioloog verantwoordelijk voor de zaalsupervisie van een van de hospitalisatie-eenheden in ons ziekenhuis. Een loodzware taakwaarbij ik de zorg en verantwoordelijkheid draag voor 30 patiënten, alsook voor de opleiding van een arts (GSO: geneesheer-specialist in opleiding) waarbij deze laatste me bijstaat om de zorg voor de patiënten optimaal te laten verlopen. Dit moet ik combineren met consultatie in de namiddag of met werk op de afdeling Echocardiografie. Gelukkig kan ik rekenen op een goedgetrainde verpleegkundige equipe en fantastische kinesisten en diëtisten. Dit is een normale taakverdeling voor een klinische cardioloog anno 2016 in België en allicht in onze hele westerse wereld. In vergelijking met sommige andere collega's van andere ziekenhuizen mag ik zelfs van geluk spreken: zowel het ziekenhuis, als de dienst Cardiologie vindt deze activiteit op de zaal cardiologie fundamenteel belangrijk, ja belangrijk genoeg om een staflid en een GSO hiervoor aan het werk te zetten.Hoewel velen onder ons, mezelf inbegrepen, zich tijdens deze week alleen zouden willen toeleggen op de zorg van de gehospitaliseerde patiënt, laat de organisatie van onze gezondheidszorg dat niet meer toe.

De tijd die er gespendeerd kan worden aan het persoonlijk contact met de patiënt, een goede gepersonaliseerde anamnese, een uitvoerig fysiek onderzoek en het uitstippelen van een diagnostische en therapeutische aanpak samen met de patiënt is erg beperkt geworden. Meer en meer evolueren we naar een gestandaardiseerde aanpak waarbij we, gekluisterd aan onze PC, netjes de documenten invullen die verplicht zijn van onze accrediteringspartners (JCI of andere), waarbij we honderd-en-één handtekeningen zetten 'omdat dit medico-legaal' zo hoort, waarbij we strikte deadlines moeten respecteren (bijvoorbeeld dat de eerste evaluatie van elke patiënt binnen 24 uur ingebracht moet worden in het elektronisch medisch dossier (EMD)) en waarbij we elektronisch communiceren met de collega's van andere specialiteiten want van alle activiteiten moet een spoor terug te vinden zijn en via e-mail stoor je hen het minst in hun drukke ochtendprogramma… Maar waar blijft de tijd voor het geïndividualiseerde patiëntencontact? Hoe komt het dat we zo sterk afgegleden zijn naar deze administratieve eenheidsworst? Hoe is onze geneeskunde zo onpersoonlijk, onmenselijk geworden?

In een recent artikel in The New England Journal of Medicine beweren Hartzband en Groopman dat deze methode niet toegepast kan worden op de organisatie van de gezondheidszorg en ze gaan openlijk ten aanval tegen consulting bureaus en managementorganisaties.¹

Er zijn onderdelen binnen de geneeskunde waar het uittekenen van standaardprotocollen, die het principe van Taylor volgen, geleid hebben tot een betere gezondheidszorg. Vanuit de cardiovasculaire zorg kennen we allen onze klinische paden omtrent acute coronaire syndromen en beroerte. Waar tijd het verschil tussen leven en dood maakt, moet de organisatie wijken opdat we tijdig zorg kunnen verlenen en mensenlevens redden.

Het probleem ontstaat echter wanneer we Taylors principes hanteren in alle onderdelen van de gezondheidszorg: het ontstaan van de eenheidsworst in de gezondheidszorg. Goede geneeskunde uitoefenen is nog altijd voor een groot deel een denksport en nadenken vraagt tijd. Een complex productieproces kan door ingenieurs doordacht geanalyseerd, geoptimaliseerd, geautomatiseerd en ten slotte gecommercialiseerd worden met een minimum aan verspilling en een maximum aan winst: de natte droom van de aanhangers van het 'lean management'. Artsen ervaren echter dagelijks dat geneeskunde heel vaak niet zo benaderd kan worden. De anamnese van de patiënt blijft cruciaal en vraagt tijd. Het vertrouwen van de patiënt moet gewonnen worden en de juiste vragen moeten leiden tot de juiste en relevante antwoorden. De typische voorgekauwde vragenlijstjes die door een patiënt al ingevuld worden voor het patiëntencontact, om tijd te sparen (nog zo een 'lean' truukje), zullen nooit de arts-patiëntrelatie verbeteren en zullen nooit gericht naar een complexe diagnose leiden. Het fysieke onderzoek moet systematisch blijven, willen we geen ziektetekenen missen. En eens dit achter de rug is, moet er vooral nagedacht worden, en dat kost nog eens tijd. Het simplistische idee dat bepaalde PC-programma's de moeilijke diagnosen zullen stellen is ronduit fout. De programma's zijn een belangrijke hulp, maar we moeten eerst in deze programma's de juiste elementen invoeren, die we vergaren uit anamnese en fysieke onderzoek. Dan volgen nog moeilijke opdrachten voor de clinicus: de juiste onderzoeken (vaak hoogtechnologische onderzoeken) voor de juiste patiënten aanvragen en ze correct interpreteren en integreren in de finale diagnosestelling om dan de juiste behandeling voor te stellen, geïndividualiseerd voor elke patiënt. Ook de patiënt is er niet minder complex op geworden: een oudere populatie impliceert polypathologie, waarbij cross-talking tussen de verschillende aangetaste organen de diagnose en behandeling bemoeilijkt.

Een organisatie in de geneeskunde volgens de principes van Taylor leidt tevens tot een grotere afstand tussen arts en patiënt. In 'The doctor's new dilemma' beschrijft Koven erg goed waar het hier om gaat:² wanneer een patiënt met recidiverende buikloopklachten bij jou op de raadpleging komt en haar lichaamstaal verraadt ook een depressieve emotionele toestand, hebben we twee mogelijkheden: we kijken naar onze horloge, de geplande 15 minuten van de consultatie zitten erop, we schrijven een behandeling tegen diarree voor en we regelen de betaling. Of we graven dieper naar een mogelijk onderliggende organische oorzaak of we proberen het vertrouwen te winnen van de patiënt, leren wat de emotionele toestand van de patiënt verklaart en zoeken met de patiënt naar de beste oplossing. In het eerste geval is het management tevreden: we hebben de tijdplanning gehaald. De tweede houding leidt allicht tot een grotere patiëntentevredenheid. De menselijkheid van onze geneeskunde wordt niet in rekening gebracht in een harde Taylor-aanpak.

Voorstanders van Taylors aanpak beweren ook dat door het schrappen van 'verspilling', tijd vrijkomt, in de geneeskunde voor artsen, voor bijvoorbeeld vrijetijdsactiviteiten. Dat zou moeten leiden tot een groter geluk. Niets is minder waar. Het aantal gevallen van burn-out en zelfmoord in het artsenkorps is nog nooit zo hoog geweest en de tijdsdruk die het artsenkorps wordt opgelegd speelt daarin zeker een rol. Hartzband en Groopman sluiten hun artikel (en een brief³ als antwoord op twee kritische lezersbrieven) af met twee opmerkelijke stellingen. Voorstanders van het Taylor-systeem in de gezondheidszorg maken zich schuldig aan hypocrisie: zij bepleiten een standaardisatie en optimale efficiëntie in de gezondheidszorg wanneer het om de bevolking gaat, maar voor hun persoonlijke gezondheidszorg of die van hun familie eisen ze een gepersonaliseerde aanpak zonder tijdrestrictie! En voorstanders van het toepassen van 'lean'management in de gezondheidszorgmoeten ook aansprakelijk gemaakt worden voor niet-bedoelde gevolgen die voortvloeien uit de toepassing van Taylors principes! Hun besluit luidt: waar taylorism in de gezondheidszorg goede intenties had voor een betere en veiligere patiëntenzorg, moeten we de blinde integratie ervan weigeren. Goede geneeskunde vergt vaak tijd en er bestaat zelden 'één beste manier' om aandoeningen in de geneeskunde te behandelen.

De twee artikels die me hebben geïnspireerd voor dit editorial komen uit een gerespecteerd tijdschrift: The New England Journal of Medicine. Het illustreert hoe groot dit probleem wordt. De organisatie van de gezondheidszorg gebeurt vaak boven de hoofden van het actieve artsenkorps, doormanagers, politici, consulting bureaus, enlobbygroepen. De artsen die wel vernoemd worden in deze organisatorische processen zijn al lang niet meer actief als praktiserend arts en bekijken hun opdracht niet meer vanuit het arts-patiëntperspectief. Hopelijk kunnen artikels als deze uit gerespecteerde wetenschappelijke tijdschriften de politici ertoe aanzetten om te luisteren naar de artsen in het veld en naar diegene om wie het echt gaat: de patiënt.

Referenties

1. Hartzband, P., Groopman, J. Medical Taylorism. N Engl J Med, 2016, 374 (2), 106-108.
2. Koven, J. The doctor's new dilemma. N Engl J Med, 2016, 374, 608-609.
3. Hartzband, P., Groopman, J. Medical Taylorism, Lean, and Toyota. N Engl J Med, 2016, 374 (20), 1994.