Session by the Belgian Working Group on Cardiovascular and Rehabilitation Moderators: Catherine De Maeyer - Kalmthout Hubert Dereppe - Doornik

Op donderdag 28 januari 2016 heeft onze werkgroep zoals elk jaar een sessie gehouden op het congres van de ESC. Die ging over drie van onze belangrijkste activiteiten.

Professor Dominique Hanssen van het Jessa Ziekenhuis in Hasselt presenteerde 'The EACPR Expert flowchart, an interactive digital tool that assists rehabilitation specialists in the prescription of training modalities'.

In zijn inleiding benadrukte hij het belang van lichaamsbeweging. Die verbetert de controle van de risicofactoren, verhoogt de levenskwaliteit, vermindert het aantal ziekenhuisopnames van hartpatiënten, verlaagt de kosten en heeft invloed op de totale en de cardiovasculaire sterfte.

De Europese richtlijnen over het voorschrijven van lichaamsbeweging zijn momenteel nog vrij algemeen en bevatten geen instructies op maat.

Ze raden 150 minuten matige lichaamsbeweging per week aan (energieverbruik van 1 000 tot 2 000 kcal per week), aan te vullen met weerstandoefeningen.

Helaas zijn er heel veel omstandigheden die dat bemoeilijken. Een patiënt kan een combinatie vertonen van meerdere risicofactoren, die samenhangen met vaak complexe en multipele aandoeningen. Als je één gegeven patiënt vier soorten oefeningen voorschrijft, moet je het voorschrift sterk aanpassen en wijzigen.

Interferentie met geneesmiddelen maakt de zaken er niet eenvoudiger op.

Als je lichaamsbeweging als 'geneesmiddel' voorschrijft, moet je de intensiteit, de frequentie, het type en de duur van de inspanning preciseren.

In het kader van de EACPR heeft de werkgroep cardiale revalidatie van de Europese Vereniging voor Cardiologie, een groep van 32 experts uit 12 landen, software ontwikkeld voor het voorschrijven van lichaamsbeweging: het EXPERT-programma (EXercice Prescription in Everyday practice & Rehabilitation Training). De firma EDM uit Hasselt heeft meegewerkt aan dit ambitieuze project.

Om via EXPERT voor te schrijven, kan je tien indicaties, vijf cardiovasculaire risicofactoren en drie vormen van comorbiditeit (COPD, nierinsufficiëntie en cachexie) invoeren. Met enkele klikken krijg je richtlijnen voor een programma van lichaamsbeweging op maat, met een voorstel voor de duur, de follow-up, de risico's, het veiligheidsmanagement en aanpassing van de medicatie. Het project moet worden gefinaliseerd door een 'position paper', een eerste klinische studie, een studie op Europees niveau en een prospectieve follow-up.

De tweede spreker, professor Christophe Matthys van de KULeuven had het over de voeding en hart- en vaataandoeningen.

Hij toonde eerst aan dat de incidentie van hart- en vaataandoeningen, de cardiovasculaire sterfte en de incidentie van hypertensie en hypercholesterolemie duidelijk gedaald zijn. De body mass index (BMI) blijft echter stijgen, evenals de incidentie van glucose-intolerantie.

Daarna gaf hij een overzicht van het metabolisme van koolhydraten. Glucose en fructose zijn de twee elementen die hoofdzakelijk worden omgezet in vetzuren en triglyceriden. Dat zijn de belangrijkste verwekkers van het metaboolsyndroom.

Toch is er in de literatuur veel twijfel over dit onderwerp.

Het tweede gedeelte van professor Matthys zijn uiteenzetting ging over het vetmetabolisme. 'Boter is terug van weggeweest.' Hoewel verzadigde vetten niet direct samenhangen met hart- en vaataandoeningen, mogen verzadigde vetten niet meer dan 10 % van de totale hoeveelheid vetten per dag uitmaken. De richtlijnen betreffen vooral de inname van polyonverzadigde vetzuren. De grootste voorzichtigheid is geboden ten aanzien van atherogene vetzuren.

Prof. Mathys concludeerde kort maar krachtig: 'Eat smarter, move more, be healthy'.

De derde spreker op ons programma, professor Hein Heidbuchel, ook van het Jessa Ziekenhuis in Hasselt, gaf een uiteenzetting over het moeilijke probleem van syncope tijdens sporten. Doorgaans wordt zo'n syncope veroorzaakt door een aanhoudende ventriculaire ritmestoornis en mag de patiënt zijn lichamelijke activiteit pas hervatten als de oorzaak van het probleem achterhaald kan worden.

Een syncope die optreedt bij een atleet is volgens professor Heidbuchel een veel complexer gegeven.

De gegevens over syncope bij inspanning zijn beperkt. In een eerste Italiaanse, retrospectieve studie bij 7 568 sporters die gedurende 5 jaar werden gemonitord, bedroeg de frequentie van syncope 6,2 % (1,3 % tijdens inspanning en 4,9 % na de inspanning). Bij follow-up van die sporters gedurende 6,4 jaar bedroeg de frequentie van recidief 0,25/100.

In een tweede Italiaanse studie, bij 341 sporters, bedroeg de frequentie van syncope 5 %.

Bij analyse van een register bij 372 atleten met een defibrillator blijkt dat 27% een syncope heeft gehad (42 % bij competitiesporters). Er werden 67 schokken toegediend tijdens de sportactiviteit.

Hein Heidbuchel benadrukte vervolgens dat je systematisch moet zoeken naar structurele of genetische afwijkingen.

Als er geen structurele afwijkingen worden gevonden, is de prognose goed omdat het allicht een vagale syncope betrof.

Uiteraard moet de differentiële diagnose gesteld worden met een trauma, asfyxie door verslikking, hyperthermie …

Klassiek worden de volgende onderzoeken uitgevoerd: een familiaal onderzoek en eventueel een genetisch onderzoek, een ecg, een kanteltest, een MRI (om myocarditis uit te sluiten), registratie van late potentialen, een inspanningsproef, ecg-monitoring gedurende 14 dagen (een week zonder en een week met lichaamsbeweging) en eventueel inplanting van een subcutane holter.

Dat laatste onderzoek wordt helaas maar weinig uitgevoerd en vindt vooral plaats bij evaluatie van AF. De holter moet manueel afgelezen worden en niet automatisch.

Soms moet een elektrofysiologisch onderzoek uitgevoerd worden om een ritmestoornis op te wekken en te analyseren.

De anamnese blijft uiteraard essentieel. Je moet navraag doen naar de persoonlijke en familiale antecedenten, de prodromale tekenen, de omstandigheden, de residuele symptomen, medicatie …

Uiteraard moet je de differentiële diagnose stellen met hypoglykemie, psychogene syncopes en neurologische afwijkingen.

Het QT-interval moet onderzocht worden met een holter.

De kanteltest heeft een gevoeligheid van 34 %. Het percentage fout-positieve uitkomsten is hoger dan 20 %. Tijdens de test kan je eventueel adrenaline, noradrenaline en dopamine bepalen. Een neurocardiogene syncope wordt behandeld met midodrine, NaCl en fludrocortison.

Tijdens de inspanningsproef moet de patiënt de inspanning ineens stopzetten.

Bij wijze van conclusie: in geval van syncope tijdens het sporten moet de sportactiviteit stopgezet worden en moet de oorzaak ervan opgespoord worden. Een syncope die optreedt na de inspanning kan verdacht zijn. Een syncope die optreedt in rust, is doorgaans van neurocardiogene oorsprong en heeft een goede prognose als er geen onderliggende structurele hartziekte is.

De laatste spreekster was de Gentse Delphine De Smedt, winnares van de Best Abstract Presentation. Ze nam de gelegenheid te baat om de gegevens van de EuroAspire-studies door te nemen.

De frequentie van centrale obesitas blijft stabiel, maar is toch onrustwekkend hoog.

De frequentie van type 2-diabetes stijgt: van 14 tot 22,6 %.

De frequentie van hypertensie en die van hypercholesterolemie zijn aan het dalen doordat er meer geneesmiddelen voorgeschreven worden.

Op het ogenblik van de EuroAspire IIIstudie namen meer mensen lichaamsbeweging, maar sinds de EuroAspire IVstudie zien we weer een achteruitgang.

Secundaire preventie blijft actueel en de uitdagingen zijn groot. Toch zien we beterschap, met vooral een betere controle van gecombineerde risicofactoren.