Op donderdagnamiddag vond in de Silver Hall het door Sint-Jude georganiseerde satellietsymposium rond nieuwe behandelingsmodaliteiten in hartfalen plaats. In deze topic kwamen enkele huidige hiaten in de behandeling van chronisch en acuut hartfalen aan bod. De mogelijke rol van nieuwe device-based innovaties ter reductie van dit probleem, zoals ambulante hemodynamische monitoring, multipoint linkerventrikelpacing en prothetische hartkleppen, werden besproken.

1 Heart Failure care: present and future

Prof. Wilfried Mullens (ZOL Genk) vatte deze sessie aan door enkele hiaten in een falend gezondheidssysteem te identificeren. Naast de toenemende restricties opgelegd vanuit politieke hoek, werd vooral de lage penetratie van klasse I-hartfalentherapieën als belangrijk werkpunt geïdentificeerd. Data van de Amerikaanse prospectieve IMPROVE-HF-studie tonen dat van de 15 381 onderzochte patiënten met hartfalen en verminderde ejectiefractie (HFrEF) slechts 79 % een ACE-inhibitor of sartaan neemt, waarvan slechts 30 % in optimale dosis. Bètablokkade werd ingenomen door 86 % van de patiënten, maar slechts 20%in optimale dosis. Wat betreft cardialeresynchronisatietherapie (CRT) zijn de cijfers ook suboptimaal.¹ Tot 10 % van alle hartfalenpatiënten heeft een klasse I-indicatie voor CRT, maar slechts 35 % ontvangt deze therapie ook daadwerkelijk.²

Welke mogelijke factoren spelen een rol bij deze lage penetratie van CRT en welk antwoord hebben we hierop? Ten eerste, bij 30 % van de patiënten in IMPROVE-HF is er geen registratie van de NYHA-klasse of een 12-lead-ecg. Toch zijn dit pivotale determinanten voor het identificeren van de HFrEFpatiënt met CRT-indicatie. Een ecgbevinding van elektrische dissynchronie is frequent in gevorderd hartfalen (30%) en identificeert een subgroep at risk voor mortaliteit (tot 13 % per jaar). Als tweede wordt de negatieve connotatie van non-response in de CRT-literatuur geïdentificeerd als een barrière. Ondanks dat CRT zich in een pleiotropie van prospectief gerandomiseerde studies heeft gevestigd als zijnde een effectieve hartfalentherapie in het reduceren van mortaliteit en hartfalenhospitalisaties, is het de enige hartfalentherapie waar we respons meten. Respons op een ACEinhibitor of bètablokker wordt nooit gemeten. Bovendien is er in de literatuur geen eenduidige definitie van respons op CRT. NYHA-klasse, QRS-duur of morfologie, echografische veranderingen en hospitalisaties zijn allemaal mogelijke parameters voor het meten van respons. Zo is afwezigheid van symptomatische verbetering geen synoniem voor non-response. Respons op CRT is verschillend voor verschillende patiënten en kan fluctueren in de tijd. Een 'one size fits all'-antwoord is er niet, maar we besluiten uit deze sessie dat het aanbieden van CRT aan de patiënt met recht op CRT en het multidisciplinair optimaliseren van de CRT pre-, per- en postimplantatie belangrijke barrières voor CRT kunnen overwinnen. Tabel 1 geeft een overzicht van de in deze sessie aangeboden aandachtspunten voor CRT-optimalisatie pre-, per- en postimplantatie.³

2 State-of-the-art in CRT: Multipoint pacing

Prof. Christophe Leclercq (CHU Rennes) schetste de mogelijke rol van multipoint pacing voor het optimaliseren van CRT-respons. De logica voor het gebruik van een multipoint pacing-configuratie stroomt voort uit de hypothese dat regio's van litteken en differentiële activatiepatronen in het linkerventrikel (LV) een bron kunnen zijn voor minder goede resynchronisatie. Zo tonen noncontact mappingstudies bij patiënten met een klassieke linkerbundeltakblok belangrijke heterogeniciteit in het activatiepatroon die niet gedetecteerd kan worden op oppervlakte-ecg. Klassiek worden twee activatiepatronen geïdentificeerd, namelijk type 1 (homogeen verloop) en een type 2 (line of block). Patiënten met een type 2-activatiepatroon vertonen echocardiografisch meer intraventriculaire mechanische dissynchronie en betere respons op CRT.⁴ Patiënten met een type 1-activatiepatroon hebben minder vaak goede respons op CRT. Het gebruik van additionele pacingvectoren in deze laatste populatie wordt gesuggereerd als een mogelijke oplossing.

Wat betreft de techniek tot het aanbieden van een additionele pacingvector moet er een semantisch onderscheid gemaakt worden tussen multisite (MSP) en multipoint pacing (MPP). Bij MSP wordt er een additionele LV lead in een andere coronaire sinustak geplaatst. Bij MPP wordt er door middel van een (meestal) quadripolaire lead een additionele vector gegenereerd uit een van de andere polen. Studies die de acute hemodynamische respons (LV dP/dtmax) meten, tonen gemengde resultaten aan bij het gebruik van MSP en MPP.⁵ Patiënten met reeds een goede acute hemodynamische respons op klassieke bipolaire pacing hebben weinig meerwaarde van MSP of MPP. Echter, patiënten met een matige acute hemodynamische response hebben wel baat bij MSP en MPP. Prof. Leclercq haalt aan dat deze patiënten vaak een type 1-activatiepatroon hebben.⁶

Deze bevindingen vormen de basis voor de lopende MORE-CRT MPP-studie. Deze studie includeert patiënten met een quadripolaire lead die op 6 maand follow-up onvoldoende respons (afname LVESV < 15 %) vertonen. Zo er een additionele pacingvector beschikbaar is op de LV-lead (goede pacing-drempel en afwezigheid van phrenicusstimulatie) worden patiënten gerandomiseerd naar MPP aan of uit. Deze studie, waarvan prof. Leclercq de hoofdonderzoeker is, test de lange termijnuitkomst van MPP en is momenteel nog lopende.

3 Remote hemodynamic monitoring

Prof. Birgit Assmus (Universitair Ziekenhuis Frankfurt) geeft een mooi overzicht van het potentieel van ambulante hemodynamische monitoring door middel van het cardiomemssysteem. Acuut gedecompenseerd hartfalen (ADHF) vormt een belangrijk medisch probleem gekenmerkt door frequente rehospitalisatie (36,2 % na 3 maand ) en hoge mortaliteit (8,7 % na 3 maand).⁷ Een groot deel van de kosten geassocieerd aan hartfalen clustert zich in ADHF. Hospitalisatie voor ADHF is in 90 % van de gevallen vanwege congestie en slechts zelden vanwege hypoperfusie. Gezien de belangrijke rol van congestie als drijver van rehospitalisatie en mortaliteit is er een stijgende interesse om dreigende congestie ambulant te monitoren. Strikt genomen betekent congestie de aanwezigheid van klachten en symptomen ten gevolge van toegenomen vullingdrukken. De COMPASS-HF-trial en CHAMPION-trial tonen aan dat het meten van ambulante vullingsdrukken (pulmonaal of rechts ventriculair) veilig en efficiënt kunnen gebeuren.^{8, 9} Een boeiende bevinding van deze beide studies is dat de vullingsdrukken al 30 dagen voor een presentatie van ADHF beginnen te stijgen zodat het pre-emptief behandelen van gestegen vullingsdrukken een manier kan zijn om hospitalisatie te vermijden. Het resultaat van de CHAMPION-trial is in dat opzicht ook overtuigend.⁸ Het ambulant meten van de pulmonaaldrukken via het cardiomemssysteem zorgde in de CHAMPION-trial voor een reductie van 37 % in het gecombineerde eindpunt hartfalenhospitalisatie en mortaliteit. Dit zowel bij patiënten met een verminderde, als met een bewaarde ejectiefractie met een berekende numbers needed to treat van 8 versus 2 respectievelijk. Ondanks het overtuigende potentieel van de cardiomems in het terugdringen van hartfalenhospitalisaties en het bieden van nieuwe pathofysiologische inzichten zijn er toch enkele barrières die het wijdverspreid gebruik in de weg staan. De hoge kostprijs van dit device, de nood aan een performant team dat de therapie dynamisch aanpast en de onduidelijkheid welke therapie optimaal is om de vullingsdrukken te doen dalen (diuretica versus vasodilatoren) zijn kwesties die opgelost moeten worden.

4 Prosthetic heart valves and heart failure

Ten slotte was het woord aan prof. Bernard Cosyns (UZ Brussel). In een interessante klinische sessie stelde hij aan de hand van casussen een aanpak voor van hartfalen bij patiënten met prothetische hartkleppen. Via een systematische aanpak van het probleem werden de casussen opgelost. Deze aanpak omvatte het differentiëren tussen de patiënt met de novo hartfalen en reeds aanwezigheid van een prothetische klep (en op te delen als acuut, postoperatief en chronisch) en de patiënt met hartfalen die nood heeft aan een prothetische klep.

Referenties

1. Heywood, J.T., Fonarow, G.C., Yancy, C.W. et al. Comparison of medical therapy dosing in outpatients cared for in cardiology practices with heart failure and reduced ejection fraction with and without device therapy: report from IMPROVE HF. Circ Heart Fail, 2010, 3 (5), 596-605.
2. Curtis, A.B., Yancy, C.W., Albert, N.M. et al. Cardiac resynchronization therapy utilization for heart failure: findings from IMPROVE HF. Am Heart J, 2009, 158 (6), 956-964.
3. Mullens,W., Grimm, R.A., Verga, T. et al. Insights from a cardiac resynchronization optimization clinic as part of a heart failure disease management program. J Am Coll Cardiol, 2009, 53 (9), 765-773.
4. Fung, J.W., Chan, J.Y., Yip, G.W. et al. Effect of left ventricular endocardial activation pattern on echocardiographic and clinical response to cardiac resynchronization therapy. Heart, 2007, 93 (4), 432-437.
5. Martens, P., Verbrugge, F.H., Mullens, W. Optimizing CRT- do we needmore leads and methods of delivery. J Atr Fib, 2015, 7 (6), 39-47.
6. Sohal, M., Shetty, A., Niederer, S. et al.Mechanistic insights into the benefits of multisite pacing in cardiac resynchronization therapy: The importance of electrical substrate and rate of left ventricular activation. Heart Rhythm, 2015, 12 (12), 2449-2457.
7. Fonarow, G.C., Abraham, W.T., Albert, N.M. et al. Association between performancemeasures and clinical outcomes for patients hospitalizedwith heart failure. JAMA, 2007, 297 (1), 61-70.
8. Abraham, W.T., Stevenson, L.W., Bourge, R.C., Lindenfeld, J.A., Bauman, J.G., Adamson, P.B. Sustained efficacy of pulmonary artery pressure to guide adjustment of chronic heart failure therapy: complete follow-up results from the CHAMPION randomised trial. Lancet, 2015, [Epub ahead of print].
9. Bourge, R.C., Abraham, W.T., Adamson, P.B. et al. Randomized controlled trial of an implantable continuous hemodynamicmonitor in patientswith advanced heart failure: the COMPASS-HF study. J Am Coll Cardiol, 2008, 51 (11), 1073-1079.